„ Szegény ember vízzel főz” EEDCR
Az első intranasalis dacryocysta műtétet Caldwell írta le 1893-ban, amit West, később pedig Mosher módosított, de a rossz látási viszonyok, a vérzés, a szűk műtéti terület elvette az operatőrök kedvét, és inkább a külső behatolásból végzett DCR vált általánossá, amit Magyarországon többnyire a szemészek végeztek.
1974-ben Jokinen és Karja foglalkoztak újra a kérdéssel. 1989-ben McDonogh és Meiring bizonyították, hogy az operációs mikroszkóp és a modern orrendoszkóp segítségével az endonasalis DCR legalább olyan biztonságos és sikeres, mint a külső behatolásból végzett, nem szólva olyan kozmetikai előnyről, hogy utána nem marad látható heg az arcon. Természetesen az említett szerzőkön kívül többen foglalkoztak a kérdéssel. A témával foglalkozó honi szakértők között meg kell említenem Csokonay, Kovács, Rásonyi-Kovács és Polonyi nevét.
A szemészethez való különleges kötődésem miatt 1995-ben egy nemzetközi kongresszuson hallottam először az endonasalis endoscopos DCR-ról , ahol a szerző a műtéti technikáról szólva többek között elmesélte, hogy az egyik könnyponton keresztül vékony száloptikán lézerfényt vezetnek a könnytömlőbe, aminek segítségével könnyedén meghatározható az orrüregi behatolás helye. Az egész nagyon meggyőző volt, frappánsnak, egyszerűnek tűnt. Magyarul fölkeltette érdeklődésemet.
Nos, az igaz, hogy sem lézerünk sem speciálisan vékony száloptikánk nem volt, de ekkor már közel 10 éves gyakorlatunk volt az orrendoscoppal végzett műtétek terén, és a szemészeknek pedig sikertelen külső behatolásból végzett DCR után szenvedő, panaszaik megoldására váró betegeik. És mi segíteni akartunk.
Kezdeti gondjaink ( itt jön be a szegény ember syndromája) sem lézer, stb.
Eleinte a gondot az endonasalis behatolás helyének biztonságos kijelölése jelentette. Azt az anatómiából tudtuk, hol helyezkedik el a könnytömlő, ezért úgy gondoltuk, lézer híján erős fénnyel kívülről átvilágítjuk a tömlőt körülvevő falakat. Erre használtunk egy régi szemészeti műszert: a diaphanoszkópot, és az orrban láttuk a fényét a középső kagyló elülső tapadása körül. Igazából erre csak akkor volt szükség, ha a primer műtétet mi végeztük. Eleinte csak a szemészek után reoperáltunk, és ilyenkor elég volt megszondázni a könnytömlőt. A szonda végének mozgatása jól mutatta a bezáródott endonasalis helyet, ahol meg kellett nyitni a tömlőt. Pár műtét elvégzése után átvilágítás nélkül is biztonságosan megtaláltuk a behatolás helyét, ha a csontos ablakot mi alakítottuk ki.
Az első 3 helyi érzéstelenítésben végzett reoperatio a szemészek után és egy 5 éves gyermeken narcosisban primeren végzett endonasalis DCR kiválóan sikerült. Ezután következett egy kudarc: a helyi érzéstelenítésben elkezdett műtétet abba kellett hagyni a beteg általam nem csillapítható fájdalmai miatt, pedig megfelelő előkészítést kapott szerintem. Ezután a beteg nem is akarta többet a műtétet, bármilyen formában ajánlottuk.
A történet eddigi része a kistarcsai osztályhoz kapcsolódik, innen pedig a Fővárosi Szent István Kórházban folytatódik, ahol az elmúlt több mint 3 év alatt 12 endonasalis DCR-műtétet végeztünk, de az operatőrök személye miatt eltérő módon.
Összesen 16 endonasalis DCR történt 14 betegen a két intézetben. Az elsőt 6 éve, az utolsót 4 hónapja operáltuk.
A 16 műtét közül 7 reoperatio volt. Közülük endonasalis DCR után 2 pácienst műtöttünk újra.
8 esetben ITN-n, 8-ban helyi érzéstelenítésben operáltunk.
Szűk endonasalis viszonyok miatt 2 betegen septumresectiot végeztünk a DCR előtt.
A 14 beteget 2 csoportra osztottuk. Valamennyi endonasalis DCR volt, azonban 6 esetben nem használt endoscopot az operatör, 10 esetben pedig orrendoscop segítségével végeztük a műtétet.
12 betegről van követési adatunk: 7 endoscopos, 5 endoscop nélküli.
Az endoscopot nem használó operatőr a megfelelő helyen a nyh. és a csontos fal fúróval történő elvétele után a könnytömlő falát szélesen föltárta, és lehajtotta, majd a könnyponton át és a cystán ejtett nyíláson műanyag fonalat húzott be és hagyott bent egy hétig. Ezt naponta mozgatták, majd az eltávolítás után 2 naponta egy hétig átmosták a könnyelvezető utakat.
Természetesen sokkal könnyebb dolga van annak, aki a reoperatiot végzi, de a csontos fal elvétele után a műtéti megoldás megegyezik a primer és a secunder esetekben egyaránt. Ennek lényegét mutatja majd be az előadás részét alkotó rövid videodemonstráció.
A csontos fal elvételéig nincs lényegi különbség az endoscópot használó vagy nem használó technika között, legfeljebb annyi, hogy az endoscoppal sokkal jobban lehet látni. Fontos, hogy a föltárás széles legyen. Ezután bevezetjük valamelyik könnyponton keresztül a szondát a könnytömlőbe, és mozgatásával jól látható, hogy jó helyen járunk és hogy hol kell fölhasítani a cystát. Amit,ha megtettünk, általában zavaros, sűrű váladék ürülését észleljük. VIDEO Ezt követően ezt a nyílást olyan szélesre kell tágítani, amilyenre csak lehetséges, mert ezen fog múlni a beavatkozás sikere. A tágítás nem is olyan egyszerű, mint amilyennek látszik. A gyulladt dacryocysta fala vaskos. A szegény operatör ilyenkor próbálkozik valamilyen fogóval, tépi, szaggatja, de a fogók általában nem elég élesek, szűk a hely, nehéz hozzáférni. Aztán vérzik is, ami szintén zavaró. Milyen jó lenne egy lézer, de mivel nincs, jó lesz egy szívó kauter is, amivel tökéletesen ki lehet tágítani az endonasalis szájadékot.
Másfél év elteltével készült felvételen jól látható az endonasalis stoma tág nyilása, melyen át akadálytalanul ürül az orr felé az alsó könnyponton bejuttatott nátriumfluorescein oldat.
Az utóbbi endoscopos csoportban egynél helyezett be a műtétet végző orvos műanyag cérnát, félve a postoperativ bezáródástól, de ez egy arcsérült beteg volt. A többi betegen a műtétet magam végeztem, és egy esetben sem hagytam bent a műtét végén silicon csövet vagy egyebet az endonasalis szájadék bezáródását megakadályozadó.
A 5 endoscop nélkül operált( 5 primer műtét, egy reop.) beteg közül összesen egy volt elégedett az eredménnyel, 3-nak volt endonasalis összenövése a septum és a középső kagyló között, 4 sikertelennek ítélt beteg közül egy panaszmentes volt 4 hónapig, de utána valamennyi panasza visszatért, a többinek pár héttel a műtét után. Az ellenőrző vizsgálat alkalmával egyik panaszkodó beteg könnyutait sem sikerült átfecskendezni.
Valamennyi reoperált betegnél az előző műtétnél kialakított endonasalis nyílás teljesen bezáródott. Egy betegnél a rostasejtek felé a középső kagyló elülső részén keresztül hatoló járatot találtunk.
A 7 endoscopos DCR közül 4 reoperatio, 3 primer műtét volt.
Valamennyi beteg az endoscópos csoportban tünet és panaszmentes. Ezt demonstrálja az ellenőrző vizsgálaton másfél év elteltével készített felvétel.
A siker záloga a lehető legtágabb szájadék kialakítása mellett a gondos postoperatív kezelés, ami magában foglalja a nyh lohasztása mellett a lokalis steroidot és a könnyutak rendszeres átfecskendezését is.
Ebben a csoportban endonasalis összenövést nem észleltünk. Eltekintve az endonasalis DCR nyilvánvaló kozmetikai előnyétől a külső behatolásból végzettel szemben az orrendoscoppal végzett DCR után elért kitűnő eredmény önmagáért beszél.
Vizsgálataink eredményeit összegezve elmondhatjuk, hogy nem elég endonasalisan operálni, érdemes ezt endoscoppal tenni. Jó látási viszonyok mellett a lehető legtágabb orrüregi szájadék kialakításával, gondos postoperativ kezeléssel, szerény technikai lehetőségek esetén is kitűnő eredményeket érhetünk el.
