Fővárosi Szent István Kórház
Fül-Orr-Gége, Fej-Nyaksebészeti Osztály
Huszka János dr.
Az orrcseppek hatása az orrnyálkahártyára
A rhinitis a fölső légutak leggyakoribb megbetegedése. Ennek egyik megjelenési formája az akut vírusos nátha tavasszal betegíti meg a legtöbb embert. Az esetek többségében egy-két héten belül különösebb kezelés nélkül meggyógyulnak a betegek, de az orvoshoz fordulók igen sok munkát adnak az egészségügyben dolgozóknak, és jelentős kiadást okoznak az egészségbiztosításnak és önmaguknak is. Az USA-ban a rendelkezésünkre álló adatok szerint évente több mint egy billió dollárt költenek a megfázásos tünetek kezelésére. Ehhez újabb jelentős költségek adódnak, ha hozzávesszük a szövődményes esetek kezelését és a kiesett munkaidő okozta gazdasági károkat./1/ Hazánkban hasonló adatok nem ismertek, de biztosan nálunk sem elhanyagolhatóak a megfázás kezelésével kapcsolatos kiadások; főleg, ha figyelembe vesszük azt a magyarországi szokást, hogy sokszor indokolatlanul antibiotikummal kezeljük a vírusos betegségeket.
Tavasszal és ősszel gyakoribbá válnak a fölső légúti megbetegedések, így a vírusok okozta rhinitis is./2/ Jellemző tünetei a változó mértékben romló közérzet, fáradékonyság, subfebrilitás, láz, fejfájás, végtagfájdalmak, a garat-és orrnyálkahártyára lokalizált panaszok, orrdugulás, vizes jellegű orrváladékozás, szaglás és ízérzés zavarok, füldugulás-érzés, fülpattogás. A panaszokat általában az orrnyálkahártyára lokalizáltak uralják, de hogy mennyire nemcsak az orrnyálkahártya érintett a folyamatban, azt az utóbbi időben elvégzett CT vizsgálatok igazolták. Az akut náthás felnőttek 85 %-ban a paranasalis sinusok valamilyen fokú érintettségét találták. Ezért sok szerző manapság inkább a virális rhinosinusitis diagnózist használja./3/
Vizsgáljuk meg, mit is okozhat egy egyszerű, banális rhinitis, ami valószínűbb, hogy inkább rhinosinusitis! A duzzadt orrnyálkahártya következtében kialakult gátolt orrlégzés kellemetlen érzése mellett a folyamat arcüregtáji feszítő érzést, fájdalmat okozhat, ha valamilyen endonasalis strukturális eltérés is fennáll, mint gyermekkorban az adenoid vegetatio, felnőtteken a septumdeviatio vagy az osteomeatalis egység valamilyen deformitása. Ilyenkor például a lezárt sinus maxillárisban vákuum alakulhat ki, főleg a kezdeti szakaszban, később az üregben pangó, kiürülni nem tudó váladék előrehajláskor feszítő fájdalmat okozhat. Az esetek nagy részében a fülkürt funkciója is zavart szenved, ami átmeneti hallásromlást eredményezhet. A rhinitis kezdetén az orrnyálkahártya duzzadt és száraz, az orrlégzés gátolt, majd ezt bőséges, vizes jellegű orrváladékozás követi. A gyulladásos reakció nyálkahártya-oedemához vezet, ami gátolja az orrlégzést, elősegíti a másodlagos infectiot, további gyulladásos reakciót indukálva. Ehhez a folyamathoz járul illetve elősegíti a további komplikációk létrejöttét a vírusfertőzés ciliaris dysmotilitást kiváltó hatása, ami rontja az orr és melléküreg-rendszer clearence mechanizmusát./4/
A betegek többsége orvosa segítségével vagy magától igyekszik csökkenteni a nátha kellemetlen tüneteit, megpróbál javítani legalább az orrlégzésén. Ezért valamilyen szabadon vásárolható orrcseppet vagy orrsprayt kezd használni orvosi vagy gyógyszerészi utasítás szerint. Ha a panaszok néhány nap alatt enyhülnek, nincs szükség további orrnyálkahártya lohasztásra, de ha elhúzódó az orrlégzési panasz, a vírusos folyamat bakteriálisba torkollik, vagy egyéb idült betegség alakul ki gátolt orrlégzéssel, a beteg a javasoltnál tovább használja az orrcseppet.
Mielőtt megbeszélnénk az orrcsepp hatását az orrnyálkahártyára, íme néhány érdekesség a múltból, mivel próbálták csökkenteni az orrnyálkahártya duzzanatát:
A Talmudból származó ókori recept szerint fehér kutya trágyáját keverték mirhával. Egy ősi hindu keverék borsot, mustárt, nősziromgyökeret és ördöggyökeret tartalmazott. 5000 évvel ezelőtt Kínában viszont ephedrin tartalmú gyógynövényt használtak. 1887-ben izolálták az ephedrin alkaloidát, majd sorban fedezték föl az újabb helyi vasoconstrictor hatású vegyületeket, 1931-ben a nálunk is sokat használt naphasolint. 1942-ben Hünerman már fölhívta a figyelmet a helyi vasoconstrictorok túlzott használatának káros voltára, majd a naphasolinra kialakuló függőségre./5/ Az 1960-s években jelentek meg a modern vasoconstrictorok, mint az oxy-és a xylometasolin, melyek már direkt módon hatottak az alfa-adrenoreceptorokra. Akkor azt hitték, ezek az anyagok már mindenben megfelelnek az ideális nyálkahártya-lohasztókkal szembeni követelményeknek /Mayer 1966; Young 1967/, mint:
1. azonnali hosszan tartó hatás, aminek effektusát nem csökkenti az ismételt használat
2. hosszú ideig tartó használat esetén sincs „rebound” nyálkahártya-duzzanat
3. nincs mellékhatása az orr mucociliaris rendszerére
4. nincs szisztémás mellékhatása.
Az oxy- és xylometasolin lohasztó hatása 7-9 órán át tart, a maximális hatást 30 percen belül elérik, de hosszú használat után kialakulhat a „rebound” effektus. A két szer kémiailag és pharmacologiailag nagyon hasonló, és nincs különbség abban sem, hogy melyik után alakul ki gyakrabban a rhinitis medicamentosa (RM).
A rhinitis medicamentosának sokféle definicioja ismeretes. Mondhatjuk, hogy a rhinitis chronica egyik formája, amely valamilyen orrcsepp ismételt és tartós használata következtében jön létre, gyógyszerfüggő rhinitis./2/ A beteg annyira hozzászokik az orrcsepphez, hogy nélküle nem kap jól levegőt az orrán. Ahhoz, hogy jól érezze magát egyre gyakrabban igényli a cseppet. A vasoconstrictor hatás elmúltával vasodilatatio lép fel, ami újabb csepp használatára kényszeríti a beteget. Eljuthat addig a pontig, amikor az orrcseppnek már alig van észlelhető hatása az orrnyálkahártyára. Sok esetben igazi gyógyszerfüggőség alakul ki. Meg kell azonban jegyezni, hogy a tünetegyüttes nemcsak orrcseppek túlzott használata, de más gyógyszerek mellékhatásaként ( pl.: antihypertensiv, antiepilepticus szerek ) is létrejöhet. Maga a kifejezés is erre utal szó szerint.
A rendelkezésünkre álló nyálkahártya duzzanatot csökkentő orrcseppek lokálisan ható sympathomimeticumok, alfa-adrenoreceptor agonisták. Az ephedrin főleg az alfa-1 receptorra, míg az oxy-és xylometazolin inkább az alfa-2 receptorra fejti ki hatását. Ez eredményezi a mucosa vérátáramlásának csökkenését. Valamely vasoconstrictor hatású orrcsepp túlzott használata következtében kialakuló RM pathophysiologiája nem ismert. Egyes szerzők szerint ilyenkor kimerülnek az adrenoreceptorok, de ez még nem elégséges magyarázat a rebound effectus és a többi nyálkahártya-elváltozás létrejöttére./5/ A kérdés további alaposabb elemzése meghaladja e tanulmány kereteit és célját.
Valamennyi orrcsepp tartalmaz valamilyen tartósítószert, hogy megakadályozzák az oldatban a mikroorganizmusok elszaporodását. Ez a szer a benzalkonium chlorid (BC), a bakteriumok falának roncsolásával fejti ki hatását. Nemcsak orrcseppekben, de egyéb oldatokban, szemcseppekben, spray-kben is ezt használják, pedig igen sok káros mellékhatásáról olvashatunk a szakirodalomban: asthmás betegen bronchusgörcsöt váltott ki (Miszkiel et al.1988); beszámoltak a cornea epithelsejtjeit kárositó hatásáról (Tönum 1975); patkánykísérletben a bél intramuralis elemeinek súlyos károsodását észlelték (Sato et al.1978); in vitro tanulmányokban a csillószőrökre toxikusnak találták (Batts et al.1989). Arról is olvashattunk, hogy oxy- vagy xylometazolin oldat BC-dal együtt károsította a granulocyták chemotaxisát és phagocytosisát in vitro (Hakansson et al.1989).
Az előzőekben leírtak alapján leszögezhetjük, hogy nincs olyan orrnyálkahártya duzzanatot csökkentő orrcsepp, amelyik megfelelne az ideálisként felállított kívánalmaknak. Bár hatásukat lokálisan fejtik ki, minimális szisztémás hatásuk is van./6/ (Nem véletlenül szerepelnek a doppinglistákon.) Mind a vasoconstrictor, mind tartósítószer hosszabb használat esetén károsítja a nyálkahártyát, mégpedig sokszor súlyosan. Ugyanakkor a rhinitis és/vagy szövődményei szükségessé teszik az orrcseppek alkalmazását.
A kérdés, mikor és mennyi ideig javasoljuk a betegnek az orrcseppet. Az ideális az lenne, ha nem lenne rá szükség.
Abban az esetben, ha a beteg rhintis acuta egyéb tünetei mellett az orrlégzése kielégítő vagy csak enyhén gátolt, inkább csak száraznak érzi az orrnyálkahártyáját, első lépésként a nyálkahártya nedvesítése javallt. Gyógyszertári forgalomban kapható tengeri sós orrspray, műkönny, fiziológiás sóoldat, házilag készíthető sós-szódabikarbónás oldat megfelel e célra, de olyan is akad, aki a sós oldat enyhe ecetes savanyítását ajánlja betegeinek orrcseppként. Ezek az oldatok segítenek a besűrűsödött vagy beszáradt váladék oldásában és kiürülésében is, ami sokszor magában is enyhíti vagy meg is oldja az orrlégzési panaszt és nem károsítja a nyálkahártyát.
Ha mégis ephedrin, oxy- vagy xylometazolin tartalmú orrcsepp adására kényszerülünk, akkor ezek valamelyikének minél rövidebb ideig tartó alkalmazását javasoljuk. (Az ephedrint 5x, a két utóbbit 2-3x naponta.) A Fül-Orr-Gégész Szakmai Kollégium ajánlása szerint „A nyálkahártya-lohasztó orrcseppek használata ne legyen hosszabb 7 napnál”. Egyes külföldi szerzők csak 3 illetve maximum 7-10 napig javasolják ezeket az orrcseppeket./7/ Magyarországon fül-orr-gégészeti szakmai berkekben elterjedt az a vélemény, hogy a naphazolin az összes depletiot kiváltó orrcsepp közül a legkárosabb, és a hozzászokás ennek használata során a legvalószínűbb. Én magam is ezt hittem, de a szakirodalmi adatok áttanulmányozása ezt nem támasztotta alá. Az újabb, korszerűbb oxy- és xylometazolint is imidazol naphazolinból szintetizálták.
Ha a beteg orrlégzési panaszai 7-10 nap alatt nem oldódnak meg, az egyéb fölső légúti paranasalis szövődmény kialakulására utalhat. Ilyenkor érdemes fül-orr-gégészeti szakrendelésre küldeni a beteget. Természetesen a rhinitis vírusos vagy purulens formáinak kezelése, főleg ha a tünetek alapján valószínűsíthető folyamat propagatioja, nemcsak orrcsepp adásából áll.
Összefoglalás:
A szerző a rhinitis acuta tüneteinek rövid ismertetése során fölhívja a figyelmet arra, hogy a folyamat az esetek többségében érinti a paranasalis melléküreg-rendszert is. A betegség lefolyásában kiemelkedő szerepük van az endonasalis strukturális eltéréseknek, különösen az un. osteomeatalis egység deformitásainak. Történeti áttekintést ad az orrnyálkahártya duzzanatát csökkentő módszerekről az ókortól napjainkig. Összefoglalja az ideális orrcseppel szembeni elvárásokat, és foglalkozik a rhinitis medicamentosa kialakulásának problémájával.
Összegzésként megállapíthatja, hogy az ideális elvárásoknak megfelelő orrcsepp, ami hosszabb használat után sem károsítja az orrnyálkahártyát és nem alakulhat ki hozzászokás, nem létezik. A gátolt orrlégzés, az ezzel kapcsolatos tünetek és panaszok miatt azonban mégis szükséges orrcsepp alkalmazása, de csak rövid ideig, maximum 7 napig. A rhinitis kezdeti szakában, enyhébb orrlégzési panaszokra gyakran elégséges a nyálkahártya nedvesítése, a váladék oldása.
Ha a fölső légúti hurut, a gátolt orrlégzés, orrváladékozás korrekt kezelés ellenére 7-10 nap alatt nem javul, indokolt fül-orr-gégészeti szakkonzilium kérése.
A cikkre vonatkozó 5 kérdés:
1. Melyek a rhinitis acuta jellemző tünetei?
2. Melyek a rhinisinusitis kialakulásában szerepet játszó fontosabb endonasalis eltérések?
3. Melyek az ideális orrcseppel kapcsolatos elvárások?
4. Mi a rhinitis medicamentosa?
5. Mennyi ideig javasolt az orrnyálkahártya duzzanatát csökkentő orrcseppek használata?
Irodalomjegyzék:
1. Lund VJ : Rhinosinusitis Br.J.Hosp.Med. 1997; 57. 308-312
2. Ribári O: Fül-orr-gégészet Fej-nyaksebészet in: Az orrüreg gyulladásos megbetegedései (pp 222-228) Medicina, 1997.
3. Gwaltney JM Jr, Philips CD, Miller RD, Riker DK: Computed tomographic study of the common cold N.Engl.J.Med. 1994; 330. 25-30
4. Hamilos DL: Chronic sinusitis J.Allergy Clin.Immunol. 2000; 106. 213-227
5. Graf P: Overuse of oxy-and xylometazoline nasal sprays 2001; http://www.rhinostat.com
6. Bende M, Fukami M, Arfors KE, et al: Effect of oxymetazoline nose drops on acut sinusitis in the rabbit Ann.Otol.Rhinol.Laryngol. 1996; 105. 222-225
7. Puruckherr M, Byrd R, Roy T,et al: The diagnosis and management of chronic rhinosinusitis 2001; http://www.priory.com/med/rhinitis.htm
