A fül-orr-gégészeti betegségekhez társuló fejfájások
Valószínűleg a fejfájás a leggyakoribb panasz, amivel orvoshoz fordulnak a betegek. Talán nincs is olyan ember, akinek élete folyamán soha nem fájt volna a feje. A visszatérő, gyakori fejfájás egyes szerzők szerint 10% (Csokonai és mtsai) , mások szerint a lakosság 64 %-át érinti. E panaszok hátterében gyakran fül-orr-gégészeti betegség vagy valamilyen, a fül-orr-gégészet területén föllelhető anatómiai eltérés áll. Ezért a fejfással jelentkező beteg gondos kivizsgálása során erre is gondolni kell. Sok esetben az évek óta visszatérő, kínzó fejfájással kezelt, valamelyik jól körülírt fejfájás-szindrómába beskatulyázott, de hatékonyságában nem kielégítően kezelt beteg panaszai megszüntethetőek egy kisebb fül-orr-gégészeti műtéttel.
A továbbiakban a gyakorló orvos szempontjából igyekszem tárgyalni a kérdést. Megvizsgálom, melyek azok az általam fontosnak ítélt, a szakterületemet érintő vizsgálati és kezelési módszerek, melyek figyelembe vétele segítheti az első ellátó orvost a probléma megoldásában. Nem foglalkozom sem a fül-orr-gégészeti betegségek fejfájáson kívüli egyéb tüneteivel, sem a pathophysiológiával. Az un kontaktpontok fejfájást kiváltó szerepéről részletes elemzésekkel találkozhatunk a szakirodalomban (Stammberger, Wolf, Clerico).
Mint minden beteggel történő első találkozáskor a legfontosabb a jó anamnézis felvétel, a panaszok és tünetek alapos kikérdezése.
A fül-orr-gégészet területén számos elváltozás, betegség okozhat fejfájást. Az orr és melléküreg-rendszereinek betegségei és anatómiai eltérései számos esetben felelőssé tehetők nehezen kezelhető fejfájásos panaszokért.
Melléküreg gyulladásban a fejfájás igen változatos és gyakori panasz, az esetek 48-60 %-ban fordul elő.(Stammberger – Naito)
Általában jellemző:
- az akut gyulladást kísérő fájdalom erősebb
- a krónikus melléküreg gyulladás ritkábban és enyhébb fájdalommal jár, ami gyakran kisugárzó és a keletkezési helytől távol (is) észlelhető, gyakorta arc és orrgyök táji kellemetlen feszítő teltségérzéssel.
- Kisgyermekkorban nem jellemző a melléküreg-gyulladásokat kísérő fájdalom
Acut sinusitis maxillaris-ban a fájdalom tompa és főleg az érintett oldali sinusra korlátozódik, esetleg kísérő orrgyöki feszülő érzéssel, ami előrehajláskor a sinus területén is jelentkezhet.
Homloküreg gyulladásnál jellemző az érintett oldali orrgyök és homlokterület fájdalma.
Rostasejt gyulladásra jellemző lehet a belső szemzug, az orrgyök fájdalma, de a beteg a szemüregbe vagy a halántékba sugárzó fájdalomról is panaszkodhat. Amennyiben a gyulladás a szemüregbe terjed vagy az intracraniumban okoz komplikációt, a beteg szinte alig viselhető, a szem mögé, a tarkóba sugárzó, máskor az egész fejet érintő fajdalomról panaszkodik
A sinus sphenoidalis gyulladása esetén a fájdalom gyakran a fejtetőbe sugárzik, néha nehezen lokalizálható. Sugározhat a halántékba, de a tarkóba is.
Az orr és melléküreg rendszer daganatos elváltozásai elhelyezkedésüktől valamint nagyságuktól függően okozhatnak az érintett területre lokalizált vagy a fej egyéb részeire kisugárzó, jellegében igen változatos megjelenésű fájdalmat.
Igen kellemetlen panaszokkal járhat valamelyik nagyobb melléküreg szájadékának elzáródása. Az üregben a levegő fölszívódik, vákuum jön létre, ami éles fájdalmat okozhat.
A sinus maxillarisban kialakult cysta vagy polyp ritkán okoz fájdalmat. Általában mellékleletként kerül fölismerésre. Bizonyos nagyság elérése után, ha az üreg szájadékát eléri, provokálhat fájdalmat, de többnyire csak feszítő,teltségérzéssel jár.
Fejfájást okozhat, de nem túl gyakran, allergiás rhinitis és akut fölső légúti gyulladáshoz társuló rhinitis is. Ilyen esetekben az orrnyálkahártya duzzanatának mértékétől, az egymással szemben elhelyezkedő, érintkező nyálkahártya felület nagyságától, valamint az orr belső anatómiai viszonyaitól függ a panaszolt fájdalom helye, kisugárzása és intenzitása.
A szakirodalomban egyre többen foglalkoznak az endonasalis anatómiai eltérések és kontaktpontok fejfájást provokáló és fenntartó szerepével (Parsons és Batra, Chow). Nagy fokban pneumatizált középső orrkagyló vagy orrsövényferdülés, esetleg az orrsövény crystája vagy spinája tarthat fenn éveken át típusos migrénnek vagy cluster típusú, esetleg egyéb fejfájás-szindrómának tartott fejfájást.
Az orrmelléküreg rendszer betegségeinek többségében elégséges a rutin fül-orr-gégészeti vizsgálat. Azonban elhúzódó, több hete fennálló panasz esetén, amikor az addigi kezelési kísérletek nem vezettek kellő eredményre, a beteg nem gyógyult meg vagy nem vált panaszmentessé, feltétlenül indokolt olyan szakrendelőbe vagy kórházi járóbeteg szakrendelőbe utalni, ahol megfelelő szakmai hozzáállás, felkészültség és melléküreg endoszkópos felszereltség található. A szakirodalom áttanulmányozása és az eltelt több mint 20 esztendő szakmai tapasztalata alapján megállapítható, hogy igen sok esetben, és ide tartozik a nem eléggé körültekintően kivizsgált fejfájásban szenvedő minden beteg is, nem elegendő elvégezni egy rhinoscopia anteriort. Nem lehetünk elégedettek egy látszólag negatívnak tűnő endonasalis képpel, ugyanis enyhe fokú anatómiai eltérés is, amit esetleg más esetben normális variációnak tekinthetnénk, okozhatja, fenntarthatja a beteg sokszor évek óta meglévő fejfájásos panaszait.
Ilyenkor a teendő az orrnyálkahártya érzéstelenítése és lelohasztása után alapos endoszkópos vizsgálat, figyelemmel minden kis gyulladásos jelre és anatómiai eltérésre. A korrekt kivizsgálás része az orrmelléküregek CT vizsgálata is. Hangsúlyozni szeretném, hogy a sima orrmelléküreg rtg-felvétel nagyon kevés információt ad, alig visz közelebb a fejfájás okának megtalálásához. Krónikus, a megelőző kezelésekre nem kielégítően reagáló fejfájások esetén megkísérlendő az orrban talált érintkező nyálkahártya felületek érzéstelenítése. Ha erre a beteg panaszai megszűnnek vagy csökkennek, föltétlenül javasolt a még enyhe anatómiai eltérések műtéti korrekciója is, a lehetséges nyálkahártya-kontaktusok megszüntetése.
Természetesen a gyógyszeres kezelés az első lépés a gyulladásos tünetek eliminálására. Rhinitis vasomotorica és allergiás tünetek esetén lokális steroid és antihistamin jó hatású lehet.
Fejtetőbe, fülbe sugárzó fájdalmat okozhatnak az epipharynx gyulladásos betegségei és daganatai egyaránt. Malignus folyamat előre haladtával, amikor a daganat involválja a koponyaalapot is, a panaszok fokozódnak.
A fül eredetű fejfájásokat 3 nagy csoportra oszthatjuk.
- a külső hallójárat gyulladásai igen erős a fülkagylóra és környékére lokalizált fájdalmat okoznak. A fájdalom olyan erős, mint egy nagyon kellemetlen fogfájás. A fülkagyló, közvetlen környezete és a hallójárat érintésre igen érzékeny.
- otitis media acuta. esetén a beteg a fájdalmat a fül mélyén érzi, de nem érzékeny sem a fülkagyló, sem a hallójárat. Ez főleg a gyermekkor betegsége. Ha az inflammalt dobhártyát a dobüreg felől folyadék feszíti, az a fájdalom fokozódását eredményezi.
- ha a középfül folyamat súlyosbodik, és mastoiditis társul hozzá, a csecsnyúlvány területén és a fül mélyén jelzi a beteg a fájdalmat, ami a nyakra is sugározhat.
A krónikus középfülgyulladás általában nem jár fájdalommal. Ha az ilyen beteg fájdalomról kezd panaszkodni, az a folyamat föllángolására, tovaterjedésére, esetleg komplikáció kialakulására utal.
A fül eredetű, a fülben érzett fájdalom tárgyalásánál kell beszélnünk a rágóizület elváltozásai okozta fájdalomról. A beteg fülfájdalom miatt keresi fel orvosát. A vizsgálatnál a negatív fülstátus mellett a rágóizület tapintásra igen érzékeny és jellemző a rágáskor észlelt fájdalom is. Fogászati rendellenesség, góc, pl. rosszul elhelyezkedő, impactált bölcsesség fog is okozhat fülben érzett fájdalmat, de akut mandulagyulladás vagy a garat aphtás elváltozása is.
Hasonlóan fülbe sugárzó nyelési fájdalmat panaszol a beteg előre haladott meso-, hypopharynx és gégemalignoma esetén. Ha az ilyen panaszok 3 hete fennállnak, mindig gondolni kell malignus folyamat lehetőségére is.
Differenciáldiagnosztikai szempontok miatt meg kell említeni még fülbe és torokba sugárzó fájdalom esetén a nyak degeneratív elváltozásait, és processus styloideus elongatus fennállásának lehetőségét is. Halántéktáji fájdalommal jár az arteriitis temporalis.
Végül, de nem utolsó sorban nagyon röviden foglalkozni kell a trigeminus neuralgiával, ami a neurológusokkal közös határterületi probléma. A beteg gyakran az arc valamely területére lokalizált szinte tűrhetetlen fájdalom miatt keresi föl orvosát. Ilyenkor a n. trigeminus területét érintő elváltozásokat kell először kizárni. Gyakran arcsérülés, melléküreg folyamat vagy fogászati góc található a háttérben. Szintén diagnosztikai problémát okozhat a fej területén jelentkező herpes zooster a kezdeti tünetszegény szakban.
A téma összefoglalásaként elmondhatjuk, hogy minden gyakori fejfájás miatt jelentkező beteget érdemes, illetve javasolt megfelelő szakmai és eszközös fölkészültségű fül-orr-gégészeti járóbeteg szakrendelésre utalni még akkor is, ha a betegnek nincs fül-orr-gégészeti panasza. Természetesen ez a körültekintő, alapos kivizsgálásnak csak egy kis része. A beutalón nem árt fölhívni a fül-orr-gégész figyelmét az orrendoszkópiás vizsgálat elvégzésére az esetleges rejtett endonasalis kontaktpontok földerítéséhez is. A kivizsgálás további fontos részét alkotja a modern képalkotó eljárások közül a CT, melynek segítségével pontosan behatárolhatók a fejfájásban valószínűsíthetően szerepet játszó fül-orr-gégészeti elváltozások. Sok esetben az elvégzett koponya MR vizsgálat melléklelete segít a fejfájás okának megfejtésében. Nagyon lényeges a szájüreg és a garat (az epi- és hypopharynx egyaránt) alapos vizsgálata, akár érzéstelenítésben endoszkóppal. Minden 3 hétnél hosszabb ideje fönnálló, fülbe sugárzó, spontán és/vagy nyelési fájdalomnál gondolni kell a száj-garat területének malignus folyamatára.
6 kérdés a cikkre vonatkozóan:
1. Milyen gyakori a fül-orr-gégészet eredetű fejfájás ?
2. Milyen fájdalom jellemző az akut melléküreg-gyulladásra ?
3. Mi jellemző a sinusitis sphenoidalis okozta fejfájásra ?
4. Milyen szerepük van a fejfájás generálásában az un endonasalis kontaktpontoknak ?
5. Az orrendoszkópia és CT szerepe a fejfájások diagnosztikájában ?
6. Mi a jelentősége a huzamosabb ideje fennálló, fülbe sugárzó nyelési fájdalomnak?
