Nyaki terimék és diferenciál diagnosztikájuk

NYAKI TERIMÉK ÉS DIFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJUK

 

Huszka János dr.

 

A fül-orr-gégészeti szakrendelőben sokszor jelentkeznek a betegek kisebb-nagyobb nyaki duzzanat miatt, aminek differenciál diagnosztikája gyakran nehezen megoldható feladat elé állítja még a nagy tapasztalatú specialistát is.

A nyak elég bonyolult része az emberi testnek, ezért igen fontos, hogy alapos anatómiai ismereteink legyenek, hogyan helyezkednek el a fontosabb nyaki képletek, a nyirokcsomók, milyen ezek egymáshoz való viszonya.

Tudnunk kell néhány anatomiai variációról, melyek látható elődomborodása vagy jól körülírt tapinthatósága nem jelent kóros eltérést. Gondolok itt pl. az első nyakcsigolya harántnyúlványának esetenként zavarba ejtő tapinthatóságára a retromandibularis árokban, parotistumor gyanúját keltve. Hasonlóan előbomborodó terimét formálhat némely idős soványabb embernél a submandibularis régióban a submandibularis nyálmirigy. A nyak elülső részén a férfiaknál a pajzsporc tapintható legjobban, a nőknél gyakran a gyűrűporc. Sovány embereken vagy súlyos érelmeszesedésben szenvedőkön a m. strenocleidoideus  elülső széle előtt, a nyelvcsont magasságában elődomborodik és jól tapintható a carotis bulbusa, bifurcatioja tumort utánozva az első ránézésre, főleg ha a nyak két oldala nem szimmetrikus.

A kóros nyaki terimék elhelyezkedéséből következtethetünk azok okára, a kiindulási helyre. Elengedhetetlen az egyes szervekhez ill. területekhez tartozó nyirokcsomó csoportok elhelyezkedésének ismerete. A megbetegedett nyirokcsomók helyéről következtethetünk a primer elváltozásra. A nyirokutak a különböző fej-nyaki területekről kb. 200 regionális nyirokcsomóhoz vezetik a lymphát. A nyirokcsomókat a nyakon 6 anatómiai régióba osztjuk. Az elsőbe tartoznak a submentalis és submandibularis nyirokcsomók, a 2-ba a fölső parajugularis, a 3-ba a középső parajugularis, a 4-be az alsó parajugularis nycs-k( ezek a fejbiccentő izom alatt helyezkednek el), az 5. a hátsó nyaki csoport, a n. accessorius menti nycs-k, a 6. zóna a két oldali carotishüvely közötti területet foglalja magába, a praelaryngealis, prae és paratrachealis nycs-kat találjuk itt. Itt jegyezzük meg, hogy a fejbiccentő izom és a m. trapesius széle közötti nycs-megnagyobbodás  epipharynxban zajló folyamatra utal, de vírusfertőzések kapcsán ( pl. mononucleoisban) is ennek a területnek a nycs-i nagyobbodnak meg legkifejezettebben.

Az anatómiai ismeretek mellett az is fontos, mi számít kórosnak. Az ép nycs-k általában 1 cm-nél kisebbek, de a juguloidigastricus szögleti nycs, melynek megnagyobbodása nyaki gyulladásos folyamatokat kísér, másfél cm is lehet. A gyulladásos folyamat következtében kialakult nycs-duzzanat általában 2 héten belül megszűnik, de gyermekkorban 8-lo éves korig sokszor tapintható  néhány változó nagyságú nycs hónapokig. Felnőttkorban is előfordul persistáló nycs. megnagyobbodás valamilyen szájüregi vagy garatban zajló elhúzódó gyulladásos folyamat miatt. Gyakran tapasztaljuk mononucleosisban 4-6 héten át a nyaki nycs megnagyobbodást.

A normális nycs. mobilis, puha, lágy tapintatú. Amelyik fixalt vagy nehezebben mozgatható, kemény tapintatú, esetleg környezetével összekapaszkodott, conglomeratumot alkot, az malignus folyamatra gyanús.

Vegyük sorra mi lehet segítségünkre a differenciál diagnosztikában.

1.     az anamnesis

2.     a fizikalis vizsgálat

3.     kiegészítő vizsgálatok ( labor, képalkotó vizsgálatok[ CT,MRI,UH], aspiratios cytológia)

Az alapos fül-orr-gégészeti vizsgálathoz idő kell. Természetesen bizonyos rutinnal lehet célra törően, gyorsan haladni, de ehhez nagyobb tapasztalat szükséges.

Tehát  az alapos és pontos anamnesis meghatározó jelentőségű a differenciál diagnosztikában. Az egyik legfontosabb kérdés a klinikai tünetek fennállási ideje. A gyulladásos folyamatok általában hirtelen kezdődnek és néhány hét alatt lezajlanak. A nyaki lymphadenitis gyakran felső légúti gyulladáshoz társul. Ezzel szemben a veleszületett elváltozások általában hosszabb ideje, akár a beteg születése óta fennállnak. Előfordul, hogy egy kicsi veleszületett duzzanat egy fölső légúti fertőzés után-során hirtelen megnagyobbodik.

Nyaki terime folyamatos növekedése jellemzi a rosszindulatú daganat metasztázisait. Gyakran előfordul, hogy a beteg csak a nagyobb elváltozásoknak, vagy a hirtelen növekedésnek tulajdonít jelentőséget; amíg kicsi, észre sem veszi. 3 hétnél régebben tapintható terime esetén alapos kivizsgálás indokolt.

Fontos a beteg életkora. 8-10 éves korig a Waldeyer-garatgyűrű nyirokszöveteinek hyperplasiájával kapcsolatban a nyaki nyirokcsomók gyakran nagyobbak, jól tapinthatók. Felnőttkorban, különösen 40 év fölött előforduló nyaki resistenciák esetén mindig gondolni kell malignus folyamatra is. Erősebb dohányzás, jelentősebb alkoholfogyasztás elősegíti rosszindulatú daganat kialakulását. Szakirodalmi adatok szerint a 40 feletti betegek fölső léguti és tápcsatornában keletkező daganatai több mint 80 %-ban kapcsolatosak  a dohányzással és az alkohol-fogyasztással.

Egyéb figyelmet érdemlő panaszok és tünetek: szájüregre, garatra localizált elváltozások, panaszok ( fogászati is), nyelési nehezítettség, nyelési fájdalom, ami pl. valamelyik fülbe sugárzik (meso- hypopharynx tumorok esetén, néha az üres nyelés a fájdalmasabb) globuszérzés, fulladásérzés vagy stridoros légzés, suffocatios tünetekkel és panasszal, rekedtség, vérköpés, füldugulás, halláscsökkenés, idült fél oldali orrfolyás, orrvérzés, orrdugulás; általános tünetek: fogyás, anorexia, láz, izzadás, általános rossz közérzet. Tudnunk kell, volt –e daganatos betegsége, irradiatios kezelése, fogyaszt-e kábítószert a beteg.

 

A következő fontos lépés a fizikális vizsgálat.

Az első fontos kérdés, hogy mi az ami látok és tapintok, nycs. vagy valami más? Az előzőekben már utaltam rá, hogy megtévesztő lehet a submandib. nyálmirigy, de időnként egy athrophias, zsirosan degenerált parotis (főleg idősebb korban), a retromandib. árokban tapintható nyakcsigolya harántnyúlványa vagy egy szokatlanul elődomborodó carotisbulbus, nem szólva a pajzsmirigy betegségei, daganatai, valamint a nagy nyálmirigyek okozta nyaki terimékről.

Fontos diagnosztikai támpont a terime mérete, állaga, érzékenysége, mozgathatósága, a fölötte lévő bőrrel való kapcsolata.

Heveny gyulladásos duzzanatok általában mobilisek, fájdalmasak, a veleszülettek rendszerint puhák, fájdalmatlanok, mobilisek, gyulladás esetén válnak fájdalmassá.

Az idült gyulladásos elváltozások, lymphomák gyakran fájdalmatlanok, tömötebb tapintatuak, változó mértékben mobilisek ; gyakori akut gyulladásos  exacerbatiok után környezetükkel összekaszkodottá válhatnak, de a kemény fixalt, folyamatosan növekvő, eleinte nem fájdalmas terime malignomára jellemző.

Mielőtt a nyak vizsgálatát megbeszélnénk, szeretném hangsúlyozni a fejbőr, a fülek és az arc alapos vizsgálatának jelentőségét. Az a tapasztalat, hogy ritkán kerül sor a fej bőrének tisztességes vizsgálatára. Bőrgyógyászati daganatokat, régebbi tumorok eltávolításának hegeit vagy egyéb bőrelváltozásokat, esetleg melanomát is fölfedezhetünk. Friss vagy régebbi sérülések nyomai segíthetnek egy esetleges fertőzés behatolási kapujának felderítésében.

A fülek vizsgálatakor figyelemmel kell lennünk a kagyló és a hallójárat bőrére, de a dh-kép is fontos. Fél oldali persistáló serosus otitis pl.az epipharynxban zajló folyamatra hívhatja fel a figyelmet.

Meg kell vizsgálni az arc mozgását főleg a parotis-regiót érintő nyaki daganat esetén, mert ha az arc mozgásrenyheségét vagy bénulását okozza, ez a tünet malignus daganatra utal.

Fontos az orr és a melléküregek vizsgálata; illetve az első vizsgálatnál az alapos rhinoscopia, mert ha egyszerre áll fenn orrdugulás és/vagy orrvérzés- véres-gennyes orrváladékozás és nyaki daganat, ez melléküregi vagy orrgarati malignus folyamat lehetőségét veti föl. Ilyenkor indokolt nyálkahártya-lohasztás és érzéstelenítés után az endoscopos endonasalis vizsgálat is.

Nem lehet eléggé hangsúlyozni a szájüreg és a garat nyh-nak alapos vizsgálatát 2 lapoccal, a szájfenékkel együtt. Sokszor a beteg számára ártalmatlannak tűnő carcinomás vagy paecancerosus elváltozások fedezhetők igy fel. A fehér és vörös  elszineződések, kiemelkedések, kifekélyesedések gyakran korai stádiumú rosszindulatú elváltozások.A szájban lévő daganatos elváltozások többsége  a nyelv oldalsó részéről, a szájfenékről és a lágyszájpadról indul ki Az is előfordul, hogy alig észlelhető elváltozás, beszürt terület jelzi csak a tumorgyanus területet. Ezért át kell tapintani a szájfeneket, a nyelvet és a nyelvgyököt, két kézzel ill.ujjal. A beteg fogazata is megvizsgálandó. A fogágy betegségei, a laza, fájós fogak gyakran okoznak nyaki lymphadenitist, de az álkapocs rosszindulatu daganatára is utalhatnak.

Nagyon fontos az epipharynx, a hypopharynx és a gége alapos vizsgálata is. Ez is sok türelmet és időt igényel mind a vizsgálótól, mind a betegtől. Gyakran helyi érzéstelenítésben vizsgálható csak a beteg. Ha szükséges, el kell kampózni, előrehúzni a lágy szájpadot az orrgarat áttekintéséhez, és ma már a megfelelő endoscopnak is kéznél kell lenni a vizsgálat korrekt kivitelezéséhez. 3 hétnél tartósabb rekedtség, fülbe sugárzó nyelési fájdalom esetén gége ill algarati malignus folyamatra mindig gondolni kell, felnőttkori féloldali perzistáló savós középfülgyulladást kísérő nyaki resistencia orrgarati daganat gyanuját kelti.

A nyak vizsgálata a nyak külső megtekintésével  kezdődik. Megnézzük van-e

elszineződés, pigmentált terület vagy más eltérés a nyak bőrén. Megfigyeljük a nyak kontúrjait, duzzanatait, asszimetricus eltéréseit.

Az egész nyakat vizsgáljuk, minden oldalát, elől és hátul. Akár előlről, akár hátulról vizsgálunk mindig bimanualis tapintásos vizsgálatot végzünk valamilyen sorrend szerint. Kezdhetjük a parotissal, bár ez a terület az archoz tartozik- a fülek  előttről haladunk hátra és lefelé a fülcimpa  alá, és áttapintjuk a retromandibularis árkot; majd  submandibularis régió következik, amit bimanualisan, a szájfenék felől gumikesztyűben végzünk. Normális esetben a parotis  és a submandibularis mirigy is puha, szimmetrikus, fájdalmatlan. Ezután áttapintjuk a m. sternocleidomastoideus előtti területet, a nyak, elülső részeit. Tapinthatjuk a nyelvcsontot, a pajzsporcot, a gyűrűporcot, és a pajzsmirigyet. Megvizsgálandó, hogy a gége oldalra mozgatásával kiváltható-e a fiziológiás krepitáció. Ha nem, és ez bármiféle fájdalommal is jár, ez hypopharynx-daganatra utalhat. A pajzsmirigy kiterjedésének megítélésében segítségünkre lehet, ha tapintás közben a beteget nyeletjük. Ezután hátra felé haladva átvizsgáljuk a supraclavicularis árkot, a az accessorius menti nycs-láncot, végig tapintjuk a fejbiccentő izmot és megvizsgáljuk a nyak hátsó részét is a tarkóig.

A tapintás során fontos a panaszolt vagy észlelt terime fölötti bőr hőmérséklete, a vizsgálat fájdalmassága, a duzzanat formája, felszine, nagysága, mozgathatósága, környezetéhez való viszonya. A carotis környékének duzzanata esetén vizsgáljuk, hogy pulzál-e, és rá is hallgathatunk. Aneurisma esetén surranó hangot hallhatunk.

Milyen  kiegészítő vizsgálatok segíthetnek a diagnózis felállításában illetve a differenciál diagnosztikában?

• Laboratoriumi vizsgálatok fontos, de sokszor bizonytalan támpontot jelentenek, de egy acut gyulladásos folyamat jellemzőit  jól megmutathatják. Ide soroljuk a bakterialis, gombás vagy tbc fertőzés gyanuja esetén a tenyésztés elvégzését.is.
• -hagyományos rtg-felvételek ma már ritkán használatosak.

Nyelési panasz esetén nyelési vizsgálat elvégzendő, röntgen-árnyékot adó nyálkő kimutatható vele.

• sialographia kontrasztanyagos nyálmirigy vizsgálat is ritkán használatos. Megmutatja a kivezető rendszer deformitásait, elzáródásait, sokszor a tumor kiterjedését a mirigyen belül.
• UH-vizsgálat: gyakorlott kézben igen sok információt ad. A nycs-k szerkezeti eltérései alapján a dignitás megítélésében adhat támpontot,  azonban csak valószínűsíthet. Segít a fontosabb nyaki képletek és a daganatos nycs-k viszonyának megítélésében. Operabilitás kérdésében.
• Angiographia a nyaki erek saját elváltozásainak megítélésében fontos lehet, különösen aneurismák, glomustumor érkapcsolatainak megítélésére.
• Scintigraphia : a pajzsmirigy betegségeinek vizsgálatában játszik fontos szerepet.
• Modern képalkotó eljárások: CT és az MRI. Ma a  legdivatosabbak, leghasználatosabbak, a legtöbb információt adják. Az operabilitás illetve a preop. status megítélésében, a tumornak a nagy erekhez, a koponyaalaphoz való viszonyának megítélésében, a daganat pontos kiterjedésének, nagyságának megítélésében felbecsülhetetlen segítséget jelentenek.
• Aspiratios cytológia az egyik legfontosabb vizsgáló eljárás, melynek nem lehet eléggé hangsúlyozni a jelentőségét a nyaki duzzanatok diff.dg-ban. A citológiai kép alapján gyakran határozott dg. állítható fel, de egyéb esetekben is irányt mutat a további vizsgálatok elvégzéséhez. UH-vezérelt asp.cytologiával nagyon pontosan célzottan lehet vizsgálati anyaghoz jutni olyan esetekben is, amikor a vizsgáló nem is tudta tapintani a gyanús nycs-t. Szakavatott kézben a citológiai dg. biztonsága 90 % fölötti, ritkán fals pozitív vagy negatív.  Itt kell hangsúlyozni, hogy ma már szakmai hibának tekintjük, ha valaki  a fej-nyak területéről nycs-t vagy egyéb terimét távolít el vékonytű-biopsia nélkül, legyen az illető bármilyen nagy gyakorlattal  rendelkező fül-orr-gégész, szájsebész ill. fej-nyaksebész. Nem is szólva hasi, mellkasi és plasztikai sebészek tévelygéséről a fej-nyak területén, amikor úgy ambulanter kidobjuk aranyoskám címszóval minden előzetes vizsgálat nélkül távolítják el a nyaki daganatot. Amennyiben malignus daganat áttétéről van szó, a nycs-lánc megszakítása után a folyamat szabálytalan szóródása miatt a beteg sorsa gyakran megpecsételődik. Hasonlóan gyakori hibának, műhibának minősíthetjük, ha parotisdaganatból próbakimetszést végeznek asp.cytologia helyett. Ugyanígy helytelen eljárás kibogyózni a parotistumort, mert mindkét esetben jóindulatú daganat esetén jelentős mértékben megnő a recidíva kockázata, malignoma esetén pedig elősegíti a daganat szóródását. További érv az ilyen beavatkozások ellen, hogy gyakori a több gócú parotistumor ( sokszor microscopicus méretű gócokban), időnként benignoma eltávolítása  során piciny  malignus tumort is talál a kórszövettanász. Tehát parotistumor esetén az aspiratios cytologiai vizsgálat a  minimalis feltételek közé tartozik, és a minimalis mütéti bavatkozás a lateralis vagy subtotalis parotidectomia az arcideg ágainak megkímélésével.

 

Nyaki terimék felosztása

Nyaki lágyrészek gyulladásos betegségei

 

Felületes gyulladások:

• Furunculus, carbonculus, főleg férfiakon, diab.mell. szerepe,alkoholostákon gyakoribb
• Atheroma ( gyulladt faggyúmirigy)
• Subcutan dermoid

 

Mély nyaki gyulladások, tályogok:

• Angina Ludovici-  szájfenéki phlegmone ill tályog. A regió suprahyoidea gennyes, gyulladásos infiltrációja. Kiindulási hely a  szájüregben: ragadok,fog,tonsilla, idegentest okozta sérülés( szálka), gombás fertőzés is lehet. Tipusos tünetek: láz, art zavar, duzzadt szájfenék, fájdalom,              th: ATB, leoltás, punctio,föltárás

Gégeoedema,légszomj, tracheotomia lehet.

• Phlegmone colli, lymphadenitis abcedens
• Parapharyngeális tályog

Kiindulási helytől függő elhelyezkedés a nyakon. A fej-nyak lágyrészeinek tovaterjedő gyulladásai. Kiindulhat fertőzött nyaki cystából, pajzsmirigyből, nyálmirigygyulladásból, peritonsillaris, retrotonsillaris tályogból, otogen is lehet, de ez nagyon ritka.

Súlyos állapotba kerülhet a beteg.( v.jug thromb.,sepsis)

Labor,UH, asp.,incisio,célzott atb.

• Mediasthinitis

Rossz általános állapot retrosternalis, interscapularis fájdalom.  A nyaki spatiumok nem zártak, a gyulladás lefelé terjed.

Legyakoribb ok a hypopharynx ill a nyelőcső perforatioja scopia vagy idegentest eltávolítás kapcsán vagy diverticulumműtét során.

Rendkinül sulyos állapot, rossz prognosis.

Th: föltárás, drenálás,atb.

 

Nem specificus nycs. gyulladások

Bár minden kórcsoportban találkozhatunk  gyulladásos nycs- megnagyobbodással, de leggyakrabban gyermekkorban 8-10 éves korig, utána fokozatosan csökken az előfordulása.

1. Virusos és bakteriális akut pharyngitishez, tonsillitishez társuló fájdalmas nycs-duzzanat néhány hét alatt rendszerint megszűnik. A klinikai kép és lefolyás jól ismert. Súlyos esetben előfordulhat, hogy a nycs tályogosan beolvad. ( lymphadenitis abscedens)

2. Diff. Dg-i problémát jelent néha a mononucl. Inf., amelyben az egyéb tünetek mellett jellemző a fejbiccentő izom mögött tapintható nycs-k, de a nyak más területein is duzzadt, fájdalmas nycs-k. A biztos dg-t a serológiai vizsgálat pozitivitása adja.

4.     herpes simplex fertőzés

5.     cytomegalia vírusfertőzés

6.     epstein-barr vírusfertőzés

7.     HIV fertőzés

8.     mumps okozhat nyaki duzzanatot

9.     acut gennyes parotitis ( idős, elesett állapotban lévő betegek)

10.                       nagy nyálmirigyek gennyes gyulladása, ami lehet acut és chr., a nyálvezeték kivezető csövén át ürülő purulens váladék az egyik bizonyíték a megduzzadt, változó mértékben fájdalmas miriggyel együtt. Hátterében gyakran nyálkő található.

11.                       thyreoiditis különböző formái a nyak elülső részén okoznak tisztázandó diff.dg-i problémát és kezelést.

 

Specificus nycs. gyulladások

1.       Lymphadenitis tuberculosa extrapulmonalis manifesztacióként. Ma azt tapasztaljuk, hogy egyre több a tbc-s fertőzés. Gondolni kell rá. Parotisban is találkozunk vele. Rugalmas tap., összekapaszkodott nycs-k fölött a bőr néha lilás szinű, áttörhet, fistula képződhet. Felnőtteken  ált-ban együtt jár tüdőfolyamattal. Gyermekek esetén a submandib.régióban atipusos megjelenéssel.

2.       Lues- szájgarati primer infectio után

3.       sarcoidosis, nycs. ált-ban supraclavicularisan, biopsia

4.       macskakarmolási betegség

5.       tularemia

6.       toxoplasmosis- gyakori- serologiai teszt Elhúzódó, kezelésre nem reagáló, sokszor feltűnően nagy és kiterjedt nyaki nycs-megnagyobbodások esetén gondolni kell rá. Asp.cytológia segít a dg-ban.

7.       gombás fertőzések ( actinomycosis, coccidiomycosis)

 

Veleszületett rendellenességek

Gyakran már születéskor észlelhetők, de az sem ritka, hogy egy fölső légúti hurut kapcsán okoznak észlelhető tüneteket.

1.        ductus thyreoglossus cysta a nyak középvonalában okoz rugalmas, fájdalmatlan duzzanatot. A d. thyreoglossus maradványa. Eltávolításakor  rezekálni kell a nyelvcsont testét a recid. veszélye miatt. Nyeléskor vagy a nyelv kiöltésekor felemelkedik.

2.        laterális nyaki cysták, fistulák ( garatívek ill.garattasakok maradványai) branchiogen cysták, feszes, fájdalmatlan, fluctuáló duzzanatok, néha begyulladnak. Ált-ban a fejbiccentő izom alatt helyezkednek el.

3.        lymphangioma, haemangioma, születéskor ill. a csecsemőkor elején észlelhető

4.        veleszületett torticollis

5.        thymus daganatok

6.        teratomák

 

daganatok

 

jóindulatuak:

1.nyaki lipomák, madelung-f zsirnyak,

2.glomus caroticum tumora ( chemodectoma)

gondolni kell rá, angiographia

3.fibroma

4.neurinoma

5.nagy nyálmirigyek benignomái (parotis, submandibularis, sublingualis)

A nyálmirigyek duzzanata mindig kórosnak tekintendő, kivizsgálást indokol. Chronicus gyulladás utánozhat daganatot, néha nem könnyű az elkülönítésük, és a kettő együtt is előfordulhat. Nem szólva a benignus és malignus tumor egymás melletti előfordulásának lehetőségéről, és a több gócú daganatok előfordulásáról. A parotis tumorok 80 %, a submandibularis daganatok fele jóindulatú.A leggyakoribb ben.parotistu.a vegyes tu.(pleomoroph.adenoma), és a leggyakoribb mal. tu. a mucoepidermoid ca. A submandib.mirigyben leggyakrabban az adenoidcysticus ca. fordul elő.

Valamely nyálmirigyben előforduló izolált terimét mindig komolyan kell venni, mert e területről sokféle daganat indulhat ki, és például a vegyes tu. az idő múlásával, ha nem távolítják el, malignizálódhat.

6.pajzsmirigy jó indulatú daganatai

a népesség 4%-ban találtak pajzsmirigy göböket. A mirigy gondos áttapintásával általában eldönthető, hogy diffúz magnagyobbodásról, vagy körülírt göbről van szó. A szakirodalom szerint itt is előfordulhat egyszerre gyulladás, jó és rosszindulatú daganat. Tehát tisztességes kivizsgálás kívánatos. Jódban szegény földrajzi területeken gyakori a golyva. Ilyen esetekben a mirigy általában aszimmetrikus, diffúzan megnagyobbodott és göbös lehet. A golyván belül előforduló göb szintén alapos kivizsgálást indokol.

 

Rosszindulatúak( lehetnek primer és metastaticus daganatok):

 

Primer malignomák:

 

1.nyálmirigydaganatok

benignusoknál megbeszéltük

 

2.pajzsmirigydaganatok

Golyvával,vagy idült gyulladással együtt fennálló malignoma esetén nehezebb a dg és a kezelés.

 

3.mellékpajzsmirigy-daganatok

4.nyirokszöveti daganatok

Hodgkin és Non-Hodgkin lymphomák

 

metastasisok:

1.fej-nyaki laphámrák

2.bőr lh-rák

3.melanoma

4.pajzsmirigy-és nyálmirigytu.

 

5.tüdődaganat

6.nyelőcsőtumor

7.gyomortumor

Bal supraclavicularis árokban gyomorca-ra utaló metastasis jelenhet meg (Virchow-csomó)

Az utóbbi 3 esetben a metastasis a nyak alsó részén található.

Az előadás elején említettem, hogy a nyakon kb.200 nycs található. A nyirokutak a különböző régiókból a regionalis nycs-khoz vezetik a lymphát, ami a különböző nyirokcsoportokon áthaladva a nagyobb nyirokerekbe, onnan pedig a vénás keringésbe jut.

A  nyakon a nycs-k általában a nagyobb vénák mellett helyezkednek el. A hosszanti és haránt nyirokutak, nyirokcsomóvonulatok keresztezik egymást. Az egyik legfontosabb keresztezési hely a nyakon a v. fac. és a v.jug.int. összeömlése, a jugulofacialis szöglet.( Küttner mirigy).

Fontos ismernünk a fül-orr-gégészeti területre eső régiók regionalis nycs-inak elhelyezkedését, mert  a nyirokcsomó-megnagyobbodás észlelése esetén következtetni tudunk a betegség kiindulási helyére, esetleg a primer tu.helyére.

 

Fontosabb területek nyirokkapcsolatai:

• epipharynx-m.sternocleidomast,hátsó széle mögötti, n. accessorius menti nycs-k ( kivéve a choanakeretet)
• alsó ajak, szájzugok,subligualis regió elülső része – submentalis nycs-k
• tonsilla- állszegleti nycs( jugulofacialis-szöglet)
• nyelv, nyelvgyök – submandibularis, jugulofacialis, középső parajugularis
• hypopharynx- középső és alsó parajug.nycs-k
• gége: általában a parajug nycs.rendszer  (fölső és középső 76%-ban)

-supraglottis- jugulofac.-középső parajug.

-elülső comissura- Poiret-mirigy

subglottis- alsó parajug.,paratrachealis nyvcs-k

• pajzsmirigy- paratrachealis nycs-k

 

Tehát mindezek  után azt hiszem, érthető miért fontosak a következő szempontok, melyekre figyelni kell a nyaki nycs.k vizsgálatakor:

• hol helyezkedik el
• milyen a konzisztenciája
• fájdalmas vagy fájdalmatlan
• összekaszkodott-e a környezetével, a fölötte lévő bőrrel, képez-e konglomerátumot
• milyen fölötte lévő bőr
• pulzál-e a nycs-nak vélt terime
• mióta áll fenn a duzzanat

Természetesen mindez együtt értékelendő a beteg panaszaival, és a statusában talált egyéb eltérésekkel.

Általában elmondható, hogy a metastasisok lassan nőnek, kezdetben mobilisek, fájdalmatlanok, tömött tapintatúak, később a környezetükkel összekapaszkodnak, fixálttá válnak, esetleg fájdalmassá is, növekedésük gyorsulhat. Ez utóbbi jelek rossz prognózisra utalnak.

Aspiratios cytologiai vizsgálat fontosságát még egyszer szeretném hangsúlyozni.

Mal.lymphoma alapos gyanuja esetén kell excisiós biopsziát végezni a lymphoma pontos osztályozása céljából.

Ha a vékonytű biopsia lh-rák metastasist igazolt, mindent meg kell tennünk azért, hogy a primer tumort megtaláljuk.( légutak, tápcsatorna vizsgálata, panendoscopia, stb).40 évesnél idősebb betegen észlelt nyaki metastazist az esetek 90 %-ban a légutak és a tápcsatorna lh-rákja okozza, melynek elsődleges rizikótényezője a dohányzás és az alkoholfogyasztás.