A nyálmirigyek nem daganatos betegségei

A nyálmirigyek nem daganatos betegségei

 

Gyakran nehéz helyzet elé állítják mind a beteget, mind az orvost.

Differenciáldg-i  jelentőségük van.

A betegek gyakran panaszmentesek, a nyálmirigyelváltozások mellékleletként kerülnek a vizsgáló látókörébe. Számos alkalommal  a tumort utánzó legjelenésükkel keltenek ijedelmet. Tehát tisztázandó elváltozásokról van szó.

Előadásomban elsősorban a figyelmet szeretném fölkelteni, egyfajta olyan gondolatébresztőnek szánom, hogy ha találkoznak nyálmirigyre lokalizált elváltozásokkal, legyen ötletük, hogy mi lehet, ne bagatelizálják el a problémát, vizsgálják ki, vagy küldjék olyan intézetbe, ahol erre kellően fölkészült szakember van

 

Hyperplasia

-          adenomatoid: a mucinosus nyálmirigyek ritka benignus betegsége, ami tumorszerű megjelenésű lehet. A beteg tünetmentes, ált-ban mellékleletkétn észlelik, leggyakoribb a keményszájpadon, okát nem tudjuk,  eltáv. és szövettani földolgozás a megoldás.

 

Sialadenosis

-  a nagy nyálmirigyek, leginkább a parotis, ismétlődő, fájdalmatlan, általában két oldali megnagyobbodása,

-  társulhat endocrin betegségekhez, alkoholizmushoz, metabolicus , táplálkozási zavarokhoz, bulimiához.

-  Antihypertensiv és antidepresszánsok szedéséhez

-  Nincs gyulladás, megnő a zsírtartalom,degeneratív szöveti elváltozások az idegelemekben, az acinussejtek2-3x megnőnek

-  Asp.cyt. segíthet a dg-hoz

-  A háttérbetegség kezelése szükséges

 

Athrophia

-  korral együttjáró norm. folyamatnak is tekinthető, az acinussejtek helyét zsírszövet foglalja el, panasszal nem jár

-  pathologiás folyamatokhoz is tásulhat: nyomási athrophia tumor mellett, a nyálvezeték szűkítésével, vagy nyálkőhöz, intraductalis tumorhoz

- iatrogen ok:ionizáló sugárzás jelentősége

 

Regeneratio

- a nyálmirigyek regeneratios képessége korlátozott

- sebészi vagy irrad.kezelés után  minimalis regeneratio van, de az elpusztult acinussejtek helyét zsírszövet  és fibrosus szövet foglalja el

 

Epithelialis metaplasia

- oncocytás

- sebaceus

- squamosus

- gömbsejtes

 

oncocytás metaplasia

A normálisan meglévő epithelialis sejtek helyét nagy eosinophil jelllegű sejtek (oncocyták) foglalják el,  amiből metaplasia vagy jó indulatú tumor alakulhat ki,  gyakori  a parotisban és a kis nyálmirigyekben. Oka nem ismert, a kor előre haladtával 70 év fölött norm.jelenség.

 

Sebaceus

Faggyú sejtek norm is előfordulnak a n agy nyálmirigyekben, leggyakrabban a parotisban, ritkán az intra és periparotidealis nycs-kban. Előfordulhatnak az acinusokhoz vezető ductusok fálában. V.sz. a sejtdiffenciáció normal variánsai, ritkán jó és rossz indulatú daganatok alakulhatnak ki beőlük.

 

squamosus

a mirigyek acinusaiban  és ductusaiban norm.nem forduhat elő ilyen sejt, leggyakrabban gyulladásos vagy  nyálköves esetekben észlelik. Necrotizáló sialometaplasiára jell. a normális sejtek helyét laphám foglalja el. Cytologiai vizsgálat ilyen esetekben súlyosan melléfoghat. DG-i tévedés- mal.tu.!!!

 

gömbsejtes

- az interlobaris ductusok falában norm.is előfordul

- a számuk növekedése gyulladásos, köves, cystás esetekben  fordul elő,

- van olyan vélemény, hogy a mucoepidermid ca ebből indulhat ki

 

Járulékos és heterotopiás nyálmirigyszövet előfordulása, jelentősége

 

A járulékos a normális nyálmirigy mellett, ahhoz ductussal kapcsolódó nyálmirigycsomó. Jó példa a parotis előtt , a masseter széléhez közel tumorszerű 3 cm-nál kisebb csomó. Ami más, hogy ebben már mucinosus sejtek is vannak, és ha daganat  fejlődik bennük, itt 50% mal. Állt-ban panaszmentes, mobilis tumor a pofában.

 

A heterotopiás nyálmirigyszövetre ezzel szemben az a jellemző, hogy acinussejtek, ductus nélkül abnormális  környezetben és helyen fordulnak elő, leggyakrabban  nyaki nycs-ban, de  a középfülben, pajzsmirigyben, mellékpajzsmirigyben, hypophysisban, kisagy-híd szögletben,

gégében, gyomorban, rectumban, vulvában is.  A fej-nyak területén fejlődéstani magyarázat  a létrejöttüket illetően.

Minket elsősorban a fejnyak területe érint. Az itt észlelt  hetertopiás nyálmirigy inclusiók tumorszerű megjelenése diff dg-i problémát okozhat. Fals dg, téves kezelés. Warthin tu.kialakulása elmélete.

 

Nem igazi gyulladásos nyálmirigybetegségek

Amyloidosis

Extracell spec. Protein (amyloid) fölhalmozódása különböző szervekben ( vese, szív, nyelv,agy, de bármelyik szerv lehet érintett) Histologia kongó vörössel

A nyálmirigyek érintettsége az első jele lehet egy generalizált betegségnek, érintheti bármelyik kis és nagy nyálmirigyet.

Klinikai tünet:  szájszárasság, vagy/ és két oldali fájdalmatlan diffuz megnagyobbodás, de gyakran tünetmenetes is lehet. Dg:az érintett kisnyálm.eltáv. Hist-

 

Lipomatosis

Intraparenchymalis extrém zsírfölhalmozódást észlelhetünk, ami lehet tumorszerű, de általában puha, diffúz, fájdalmat megnagyobbodás.

A lipoma tokos, stb.

Többnyire a parotis érintett. Oka lehet lokalis  és szisztémás.

A korral összefüggő atrophia esetén, diab., májcirrhosis, alcoholismus,felszívódási zavar, hormonalis betegséggel kapcs., HIV

Alapos kivizsgálás után sebészi megoldás jöhet szóba.

 

Hemochromatosis

Autosomalis rec.öröklődő, a vas metabolicus zavara, amire jellemző az extrém vasfelszívódás, és annak toxicus fölhalmozódása a parenchylamlis sejtekben(májban, szivben, pancreasban)

Fül-orr-gégészeti manifesztációja leggyakrabban csökkent nyálelválasztás okozta szájszárasságban nyilvánul meg.

Dg: májbiopsia, de az ajaknyh-ból eltáv. szövet hemosiderin lerakódása is jó.

 

Cheilitis glandularis

Felnőtt férfiak alsó ajkában levő kis nyálmirigy idült gyulladása. Az érintett ajak duzzadt, benne tömött, néha puha csomó tap. Ujjal esetleg sürü nyál préselhető ki.a szövettani vizsg. nem tipicus, hyperplasia, ductus tágulat,fibrosis.

 

A sialadenitis a  nyálmirigyek különféle gyulladásos állapotait jelenti.

Már Hippocrates  ie.460-377 megkülönböztette az acut suppurativ nyálmirigygyulladást és a mumps okozta parotitistől. Sokféle kiváltó oka ismert: bacterialis, vírusos infectiótól, a granulomatosus és a systemás betegségekig .

Ezek a folyamatok a  fej-nyak terüleétének bármelyik nyálmirigyét megbetegíthetik, de leggyakrabban a parotis érintett.  Általában  jellemző az érintett mirigy diffúz megnagyobbodása, melyet egyéb gyulladásos tünetek kísérnek.

Itt ismét fontos hangsúlyozni, hogy más nem gyulladásos nyálmirigybetegségek hasonló tüneteket produkálhatnak, mely miatt alapos és körültekintő vizsgálatra, diff dg-ra van szükség.

 

Akut suppurativ sialoadenitis

Különleges jelentősége, hogy életveszélyes állapot előidézője lehet.

Történelmileg ez a betegség az idős,leromlott állapotú és debil betegek betegsége.

Gyakran sebészi, különösen gastrointest.beavatkozások után alakult ki. Becézték is sokan sebész-parotitisnek, sebészi mumpsnak is.

A leggyakoribb oka egyfajta ápolási –kezelési szemlélet, miszerint semmit a szájon át, szájhigiene nem megfelelő, dehydralt állapot, esetleg immumsuppressio  társul egy idült betegséghez és annak kezeléséhez.

Manapság korszerűbb kezelési, ápolási eljárásoknak köszönhetően ( hatékony ATB, erélyesebb hydratio) egyre kevesebb ilyen eset fordul elő, de előfordul.

USA statisztika szerint a korházba felvett betegek 0,03 % akut suppurativ sialoadenitise alakult ki, és ennek 30-40% sebészeti beavatkozás után.

Járóbeteg-statisztikában ezzel a dg-sal jelentkező betegeknél nyálkövesség volt az ok.

Ezekben az esetekben viszont már nem a parotis, hanem valamelyik submandibularis mirigy volt érintett.

Mindkét formában a pathophysiologiai hátteret, alapot a  nyálelválasztás akadályozott volta jelenti. Vagy nem termel elég nyálat, vagy nem tudott elfolyni, vagy a kettő kombinációja is lehetett.

Csökkent nyálelválasztás a  dehydrált állapot következménye, amit súlyosbít a nem megfelelő szájhigiene, a túlzott vízhajtás, a vérveszteség vagy a nem megfelelő folyadékpótlás. Az anorexia vagy az elégtelen táplálkozás szintén súlyosbitja a beteg állapotát. Hiányzik az étkezés, a rágás okozta stimulus a megfelelő nyálelválasztáshoz. Anticholinergicumok, diureticumok szintén csökkentik a nyálelválasztást. De esetleges nyálkövesség, vagy a vezetékrendszer valamilyen pathológiás állapota is akadályozhatja a nyálelfolyást.

Mindez elősegíti a nyálmirigy infectióját.

Normális esetben a nyál megfelelően átmossa a parenchymát és a vezetékrendszert a lehetséges pathogen tényezőket eltávolítva.

A nyál elválasztás leállása, csökkenése, zavara elősegíti, hogy a száj felől a ductusokon át fertőződjön a nyálmirigy parenchymája.

A leggyakoribb fertőző ágens Staph.aur.53%, staph.vir.31%, a maradékon  strcc.pyog., strcc.pn., hemophyl.infl., esch.coli és anaerobok (Bacteroides, peptostreptocc) osztoznak.

Nagyon fontos a megfelelő szájhigiene, az elégséges folyadékbevitel és a normális rágás.

A nyál minőségi összetevői is komoly súllyal esnek a latba. A megfelelő mennyiségű és minőségű nyál nemcsak a fertőzéstől óv meg, de a fogaink állapotát is befolyásolja.

A  parotis nyálnak kisebb a bacteriostaticus hatása. A nyál minőségi jellemzőivel magyarázzák, hogy parotisban gyakrabban alakul ki gyulladás, ugyanakkor a nyálkő kialakulása a submandib.vezetékrendszerben gyakoribb.. ( nagyobb mucin, ca,foszfát só tartalom). A Warthon vezetékben kialakult kő lezárja a nyálvezetéket, ami akut nyálmirigy gyulladáshoz vezet.

Acut supp.gyulladás  rapid tünetek formájában jelentkezik: az érintett mirigy fél oldali fájdalmas duzzanata; a fájdalom az azonos oldali fülbe, nyakba,pofába sugározhat, szájzár kísérheti parotitisnél, lázzal, elesett ált állapottal.  Ha kő akadályozza a nyál elfolyását, a duzzanat és a fájdalom étkezére fokozódik. Tapintáskor az érintett mirigy diffuz tömöttsége mellett, melegebb a környezeténél. Loc.vérbőség, bőrpír is jellemző lehet. Azonos oldali nycs-k is érintettek lehetnek, a parotisnál a fülcimpa dislocált. A szájüregben a  nyálvezeték, a szájadék környezete oedemas, vérdővebb. Massage-ra sűrű pur váladék ürül.

Hangsúlyozandó a bimanualis vizsgálat, a szájfenék alapos föltárása, vizsgálata. Egy oldali gyulladásos tünetek esetén  természetesen az ép oldal a viszonyítási alap. A submandib.mirigy gyulladása esetén, ha a vezeték lezárt, előfordul, hogy a folyamat a szájfenék hátsó részén tör át, itt ürül a purulens váladék. A felületes vizsgáló figyelmét ez könnyen elkerülheti.

Fontos az előzmények pontos tisztázása, volt-e már köve,  betegségei, gyógyszerei ( anamnesis!)

UH, CT vizsgálat indokolt. Abscessus  kialakulására is számítani kell. Van aki UH vagy CT vezérelt  tályogincisiót végez.

A parotisban kialakult abscessus tapintásos megítélése a mirigy tokjának feszessége miatt    sokszor nem lehetséges.

Sialographia  contraindikált, mert a gyulladásos tünetek  súlyosbodásához vezethet.

Nyálmirigy-endoscopia acut gennyes gyulladás esetén nem javasolt.

 

Kezelés:

ATB a tünetek megszünte után egy hétig per os jó ált.állapotú betegnek, de problémás, súlyosabbnak ítélt (idős, elesett) esetben parenterális kezelés szükséges kórházi fölvétel mellett. Leoltás, érzékenység vizsgálat szükséges. Széles spectrumú ATB választás jav. Gondolni kell anaerob pathogenekre is. Más a megitélése a kórházban kialakult  gyulladásnak. Leoltás eredménye alapján váltunk ATB-t.

Agresszív folyadékpótlás nagyon fontos, lehetőleg szájon át.

Saját gyakorlatunkban megfelelő fájdalomcsillapítás mellett mindig megszondázzak a nyálvezetéket, legyen az parotis vagy submandibularis mirigygyulladás. Ez sokszor nem könnyű feladat, néha nagyon szűk a szájüregi nyílás, néha szabad szemmel nem is identifikálható – elő kell venni a microscopot és a tágítót. Ha sikerül a szondázás és jobban ürül a mirigyváladék, a beteg panaszai( fájdalom, feszülés) enyhülnek.Sokszor lehet érezni a követ, a szonda vége megmutatja a helyet, ahol a ductust megnyithatjuk (bent hagyott szonda mellett) és a követ eltávolíthatjuk, a vezetéket marsupializálhatjuk, hogy nem záródjon el, ne alakuljon ki strichtura; de erre általában nincs szükség, mert a mirigy felől ürülőváladék nyitva tartja a  vezeték nyilását. Nem szokott problémát okozni később sem.

A nyálelválasztás serkentése, meleg borogatás, fájdalomcsillapítás, szájhigiene,napi massage.

Nyálkő miatt kialakult  mirigygyulladás esetén bimanuális massage-zsal a kisebb kövek ürülését előmozdíthatjuk, de ha a szűk orificium nem engedi, egy kis bemetszéssel segíthetünk. Időnként extrém nagy fixált kövek észlelhetők a vezeték elérhető szakaszában. Ilyenkor a vezeték előzőekben elmondott szondázása mellett eltávolíthatjuk.

Természetesen  olyan helyzet is adódhat, amikor a definitív megoldást a mirigy eltávolítása jelenti, de érdemes az acut gyulladásos tünetek elmúltával, jelentős csökkenése után operálni.

 

Mi a teendő, ha abscessus alakul ki a mirigyben?

Gondolni kell rá, ha adequat kezelésre a gyulladásos tünetek nem javulnak, romlanak néhány  nap után.

A parotis tályog rupturálhat a külső hallójáratba, a rágóizületbe. A nyakon vagy az arcon a bőr felé fistula alakulhat ki, de a prae és a poststyloid spaciumok felé is terjedhet a folyamat. Ez utóbbiak életet veszélyeztető komplikációk, melyek sürgős sebészi föltárást tesznek szükségessé.

Csak a parotisban kialakult abscessus esetén a hazai gyakorlat, hogy a tályogra bőrön át rávágnak, lehetőleg / remélem a n.fac.ágainak lefutását tekintve párhuzamosan, és drenálják a tályogot. Ez nem éppen nevezhető plasztikai sebészeti behatolásnak. Gondoljunk csak az arcredőkre, ahol, amelyekkel párhuzamos bőrmetszés a megfelelő. Az előbbi pont erre merőleges. Tehát a legjobb esetben is biztosan marad vissza egy kellemetlen, föltűnő heg az arcon.

Ezzel szemben a következő sebészi megoldás javasolt:

Standard parotidectomias bőrmetszés, a parotis tokját szabaddá tesszük, majd a tályogot megnyitjuk a parotisfascián ejtett, a fac-szal párhuzamos metszésből. Átmosás után drenálás és sebzárás.

A tályog kialakulása csak egy szövődmény, ami egy acut supp.nyálmirigygyulladásból létre jöhet.

1. Chr.gyulladás is  kifejlődhet egy súlyos acut nyálmirigygyulladás után, ha az irreversibilis parenchyma és ductalis elváltozásokat eredményez.

2. Arcidegbénulást nagyon ritkán okoz. Ez sokkal inkább malignus tumorra jellemző.

3. komoly, életet veszélyeztető komplikációk ritkák: osteomyelitis, v.jug.thrombophlebitis, sepsis, fulminans necrotizáló mediastinitis acut parotitis után.

 

Chr. nyálmirigygyulladás

Gyakran az ismétlődő acut nyálmirigygyulladások kiváltó, fenntartó okai nem szünnek meg, a nyálelválasztás zavara állandósul, nyálkövességre való hajlam állandósul, a vezetékekben hegesedés, szűkültek, tágulatok alakulnak ki, akut gyulladásos epizódok után subacut stádiumok követik egymást. Pusztul a parenchyma, fibrotikusan, zsírosan átalakul, csökken a nyálelválasztás, újabb gyulladásos epizódok – circulus vitiosus.

A parotis hajlamosabb idült gyulladásra, mint a többi nagy  nyálmirigy.

 

Klinikailag az idült nyálmirigygyulladásra jellemző az időszakosan visszatérő fájdalmas nyálmirigyduzzanat. A kiválasztott nyál mennyisége csökken, vagy meg is szűnik, a kevés  nyál sűrű. A betegek  akut gyulladásos epizódokról számolnak be, vagy nyálkövességről, vagy egyéb ductalis pathológiáról, vagy előzetes ductustágító beavatkozásról.

30 %-ban nyálkövesség áll a chr.gyulladás hátterében,

8%-ban a stenon vezeték vagy 4% szájadék szükülete, 3 %tumorkompressio  (parotistumorok szövettani mintáiban gyakran írnak le chr.gyulladást.

 

Kezelés

Az akut epizódok úgy kezelendők, mint egy akut gyulladás.

Kő vagy egyéb obstruktív pathologia kezelelndő, de csak az akut gyulladás megszűnte után.

Itt van helye a nyálmirigyendoscopiának is, mind a diagnosztikában mind a kezelésben.

Irodalmi adatok szerint konzervatív  kezelés a betegek 50%-ban eredményesen stabilizálható vagy javítható a chr. gyulladásos állapot.

Amennyiben nem javul a betegség szóbajönnek egyéb beavatkozások:

A vezetékrendszerbe sclerotizáló anyag (methylénkék) injectálása,

Stenon-ligatúra,

Tympanalis neurectomia,

Ezek a beavatkozások a nyálmirigy komplett atrofiáját  okozhatják, de a gyakorlat nem váltotta be a hozzáfűzött reményeket.

A nyálmirigy eltávolítása jelenti a definitív megoldást.

A javasolt műtét a közel tot. parotidectomia, ill.a submandib.mirigy eltáv., nyugalmi időszakban.

Parotidectomia kivitelezése nehezebb, mint tumor esetén a heges környezet miatt. Az arcideg veszélyeztetettsége igen nagy, ezért csak olyan helyen ajánlott elvégezni, ahol erre megfelelően fölkészült szakembergárda van.

A műtét nagysága vitatott, mégpedig, hogy subtot.vagy tot.parotidectomiát kell végezni.

E témában végeztünk vizsgálatokat és úgy találtuk, hogy a subtot.beavatkozás is kellő eredménnyel jár, és az arcidegsérülés veszélye, a postop.bénulás előfordulása lényegesen kisebb.

A műtét előtt sialographia elvégzése ajánlott. A kapott kép alátámaszthatja a döntést, hogy kell-e operálni, de ez csak egy adat. A klinikai kép, a beteg panaszai, súlyossága, az eddigi kezelési próbálkozások sikertelensége, tehát az összkép alapján döntünk.

 

Viralis sialoadenitisek

 

Míg a bacterialis nyálmirigygyulladások lokalizált infectionak és gyulladásnak tekinthetők, addig a viralisok  inkáb szisztémás fertőzés részét képezik. A bakterialis localis fertőződés eredménye, a viralis inkább hematogen úton alalkul ki.

A dián fölsoroltam néhány vírusfajtát, melyek megbetegíthetik a nyálmirigyeket.

Mumps-dia

HIV-dia

 

Granulomatosus betegségek

 

Mind akut, mind chr. formában megbetegíthetik a nyálmirigyeket a nyirokrendszeren át. A parotis gyakrabban érintett, mint a többi mirigy. Elsődlegesen a nyirokszövet érintett, de egy fulminans gyulladásos folyamat a mirigyszövetet is érinti. -dia

Általában ezek a betegségek a nyálmirigyben fokozatosan növekvő csomó formájában jelennek meg, de különösebb egyéb tünet nélkül, tumor alapos gyanúját keltve, néha ijesztő malignus tumorra gondol a vizsgáló.

TBC – DIA

ATIPUSOS MYCOBACT.FERTŐZÉS – DIA

ACTINOMYCOSIS

MACSKAKARMOLÁSI BETEGSÉG

TOXOPLASMOSIS

TULAREMIA

SARCOIDOSIS

WEGENER GRANULOMATOSIS

SJÖGREN SY

Thoughts about the basic principles of parotid surgery

Thoughts about the basic principles of parotid surgery

Do you perform subtotal parotidectomy in the event of a Warthin’s tumour?

 

Dr.Huszka, Janos; Dr.Pacz, Zoltan ; Dr. Balazs, Gyorgyike; Dr. Csiky Marta

Szent Istvan Hospital, ENT&Maxillofacial Surgery Dept.

Budapest/Hungary

 

The thought-provoking title of this presentation originates from a self-critical learning process of parotid surgery.

Biopsy or enucleation of the parotid tumor should not be carried out. Correct minimal treatment is parotidectomy (subtotal or total, sometimes partial). This is the basic principle of parotid operations at our ENT Department. The answer to the question proposed by the title will be yes by the end of this lecture on the bases of the following:

Papillary cystadenolymphoma or Warthin’s tumor was most frequent benign lesions (66 cases, 36%, in 185 parotid operations in last 6.5 years) at the author’s department.

A review of the scientific literature on Warthin’s tumor characteristics and treatment types will be performed.

The author analyzed  his 66 cases (62 patients) and the results were:

  • 14 patients had multifocal (2,3 or more focus) Warthin’s tumor.
  • 1 adenocarcinoma, 1 pleomorphic adenoma, 1 bening lyphoepithelial lesion was found not close connection to but in the same gland as the Warthin’s tumor.
  • It means 17 (27%) unusual cases.
  • The preoperative examinations (palpation, ultrasonography, CT, MRI, fine needle aspiration cytology) did not prove the multiple of tumor in 90% of cases.
  • Malignant transformation of the Warthin’s tumor is rare but occurs.
  • After enucleation of the tumor additional neoplasm could develop and the reoperation will be more difficult, endangering the facial nerve.
  • In the experienced hands of the operating surgeon the chance of injury of the facial nerve is minimal.
  • The interest of the patient should be above any other consideration.

Hallom, de nem értem

Dátum: Tue, 16 Nov 2004 12:42:28 +0100 (CET)

Feladó: Huszka János <huszkajanos@freemail.hu>

Címzett: huszkajanos@freemail.hu

———————————–

 

Hallom, de nem értem !

 

Gyakori panasz ez, főleg bizonyos típusú idegi jellegű hallássérültek részéről. Ha a nagyothalló esetleg kibróbálta ismerőse régebbi típusú hallókészülékét, észlelte, hogy még erősíteni kellene a hangosságon,amitől viszont ismét  hasonló helyzetbe került.Érezte,hogy a hangerő fokozásával hangosabban hallja, de egyre rosszabbul érti a beszédet.Eltorzult a hang.

 

A beszéd megértése  nem a fül feladata. A fül a beérkező hangot összegyüjti, erősíti és az érzékelő sejtek segítségével az agyunk számára földolgozható finom jellé alakítja, melynek révén az agyunkban nyer értelmet a hallott hang, így a beszéd is.  A hallóidegeken keresztül, az agyba jutó (jelek)ingerek feldolgozása során értjük meg a beszéd tartalmát.

Ehhez optimális esetben mindkét fülből érkező ingerekre szükség van.

A hallókészülékkel történő hallásjavítás során gyakran felmerülő kérdés, hogy egy vagy mindkét  fülre szükséges készüléket adni. A szakember az elvégzett előztes viszgálatokból tudja, hogy van-e értelme, lehet-e mindkét fülön javítani a hallást. Ha igen, akkor mindenképpen két hallókészüléket javasolunk, mert ez a nagyothalló ember alapvető érdeke.

Nem véletlenül páros szerv a fülünk, a szemünk. Nem azért van belőlük kettő, hogy ha az egyik elromlik, ott helyette a másik. Míg a két szemes látás a térlátáshoz, addig a két füles hallás a térhalláshoz szükséges.

Két füllel be tudjuk határolni a hang irányát,ami nagyon fontos a mindennapi életben, a tájékozódásban, bizonyos vészhelyzetek elhárításában, és természetesen két füllel jobban is hallunk.

Napjainkban nagyon fölerősödött a környezeti zaj, és ebben a helyzetben megnőtt a jelentősége a két füllel való hallásnak. Ugyanis a zajos környezetben akkor tudjuk megérteni a beszédet, ha  képesek vagyunk különíteni a kívánt hangokat a nem kívánt zavaró hangoktól, zajoktól.

Egy felmérés alapján, amelyben egészséges hallású embereket vizsgáltak, az egy füllel való hallás kb. 15%-kal rontotta a beszéd megértését a két füllel való halláshoz képest. Tehát a két füllel sokkal jobb a beszédmegértés.

A két füles (sztereo) hallás biztosítása sérült hallás esetén még nagyobb jelentőségű.

Olyan eset is lehetséges,amikor két hallókészülék nem jöhet szóba az egyik fül alkalmatlansága miatt. Ilyenkor a hallókészülékbe két hangfelvevő mikrofont építenek be.

Az ilyen készülék alkalmas a két mikrofon által felvett hang irányának szabályozására. A zajos környezetben elhangzó szavak a két mikrofon segítségével hatékonyabb hangfeldolgozást és beszédértést tesznek lehetővé.

Napjaink modern digitális hallókészülékeit ugyancsak felkészítik az effajta feladatra. A digitális hallókészülékek általában rendelkeznek olyan zajcsökkentő eljárással, amely a zajos környezetben is jó beszédértést biztosít.

Digitális jelfeldolgozású készülékek esetében lehetőség van olyan pontos beállításra, hogy az egyéni különbségeket, a hallás egyéni sajátosságait is figyelembe vegyük. E  modern készülékeknek többségének van olyan funkciója, ami többféle zajos környezethez külön speciális beállítást tesz lehetővé. A különleges beállítási paramétereket a készülék memóriájában tárolja, melyből egy apró nyomógomb vagy kapcsoló segítségével előhívható, de ma már olyan készülék is kapható,ami előztes komputeres programozás után érzékeli a környzeti hátteret és automatikusan a beteg hallásának megfelelő programra vált.

A többféle programot biztosító digitális készülékek ma már elérhetőek és a társadalombiztosítás is támogatja.

 

Dr. Huszka János

fül-orr-gégész és audiológus

 

 

Két éves gyermek ritka parotistumora

Két éves gyermek malignus parotistumora

(szakirodalmi ritkaság !)

Huszka János dr. és Katona Gábor dr.

Fővárosi Szent István Kórház, Fül-orr-gégészeti és Fej-nyaksebészeti Osztály (Budapest)

Heim Pál Gyermekkórház, Fül-orr-gége és Bronchológiai Osztály (Budapest)

 

A fej-nyaki neoplasmák kevesebb mint 5 %-t teszik ki a nyálmirigydaganatok.  A szakirodalomban csak néhány olyan malignus parotistumoros esettel találkozhatunk, melyek 5 éves kor alatti gyermekekben fordultak elő. Leggyakrabban mucoepidermoid carcinomát találtak, amit egyéb sokkal ritkábban észlelt rosszindulatú daganatok követtek. Ez a ritka előfordulás magában rejti a téves diagnózis és a következményes hibás kezelés lehetőségét.

1999 és 2003 közötti 4 éves időszak alatt 114 parotisműtétet végeztünk.. Közöttük mindössze 3 gyermek fordult elő. Közülük kettőnek volt malignus daganata. Az egyik egy 16 éves lány, akinek acinussejtes  carcinomája volt. A másik egy 2 éves kisfiú, akinél egy különlegesen ritka malignomát találtunk, amely komoly diagnosztikai problémát okozott. Erről az érdekes esetről, a műtéti megoldásról és a kezelésről szeretnénk beszámolni előadásunkban.

2 éves gyermek 3 cm nagyságú, enyhén tömött tapintatú, mobilis, fájdalmatlan, ép bőrrel fedett, vele nem összekapaszkodott, a jobb oldali fülcimpa előtt és alatt elhelyezkedő parotistumorral került felvételre. A gyorsan növekvő daganatot a kórházi felvétel előtt 6 héttel vették észre. A tumor alatt a nyakon több babnyi nyirokcsomót tapintottunk. A n.facialis működésében eltérést nem észleltünk. Laboratóriumi és egyéb vizsgálati leleteiben kórosat nem találtunk.

CT vizsgálat után az ultrahang vezérelt aspirációs cytológia eredménye, hogy malignus tumorról van szó, de amellett, hogy kizárták a malignus lymphoma és a rhabdomyosarcoma  lehetőségét, pontosabbat nem tudtak mondani. Talán  rhabdoid tumor?

Ezután parotidectomia totalist végeztünk az arcideg épségének megőrzése mellett, módosított fölső nyaki dissectióval kiegészítve. A daganat a belső lebenyben, az arcideg törzse és ágai alatt helyezkedett el. A styloid izmok, a processus styloideushoz közeli részen tumorosan involváltnak látszottak, és a daganat elérte a spacium parapharyngeumot. Az érintett izmokat resecáltuk, eltávolítottuk a fölső és középső parajugularis, a subdigastricus és a  n. accessorius felső harmada menti nyirokcsomókat. A műtét során megőriztük a submandibularis nyálmirigyet, a n. accessoriust, a m. sternocleidomastoideust és a v. jugularis internát. A műtét közben elvégzett fagyasztott metszet sem adott több információt, mint az aspirációs cytológia, és az eltávolított tumorközeli  nyirokcsomók egyikében sem találtak áttétet.A műtét után a száji ágon teljes bénulás, a többi ágon jelentős fokú mozgásrenyheség alakult ki.

A szövettani vizsgálat szinte megoldhatatlan feladat elé állította a pathologusokat. A budapesti Orvostudományi Egyetem legjobb szakemberei kikérték a  chicagoi egyetem világhírű szövettanászának véleményét is. E consilium eredménye, hogy ez egy rendkívül ritka dedifferenciált mesenchymalis tumor. A három lehetséges szövettani diagnózis maradt: a rhabdoid tumor, a PNET és a synovialis sarcoma egy rosszul differenciált variánsa. Sajnos, ma sem tudjuk a biztos szövettani diagnózist.

Zavartalan postoperatív szak és sebgyógyulás után a 8.napon a gyermek kezelését a gyermekonkológia vette át. Dedifferenciált mesenchimalis tumornak megfelelő chemotherapiat kapott 9 alkalommal (Ifosfamid, Vincristin, Actinomycin-D) /CWS96 protokoll szerint/.

Haja kihullott. Arcmozgása rendeződött. Általános állapota kiváló. Jelenleg daganatmentesnek tűnik.

 

Rare parotid tumor

Title: RARE PAROTID TUMOR IN A 2-YEAR-OLD CHILD

Authors: János Huszka MD and Gábor Katona MD, PhD

Institutions: Szent István Hospital, Dept.of ORL, Head & Neck Surg. Budapest/ Hungary

Heim Pál Pediatric Hospital, Dept. ORL & Bronchology  Budapest/Hungary

 

Salivary gland neoplasm represent rare lesions, accounting for fewer then 5% of tumors head and neck. In the literature only a few cases of malignant parotid tumors in childhood under the age of 5 have been reported. The most frequent malignant neoplasm is mucoepiermoid carcinoma which is followed by other types of less frequently occurring malignant tumors but, because of their rarity they are at risk of misdiagnosis and subsequent mistreatment.

During the last 4-year period (1999-2003) 144 parotid operations were performed. Among the operated patients there were only 2 children. A 16-year-old girl had acinic cell carcinoma and a 2-year-old boy had a very rare parotid malignant tumor. The last mentioned case caused serious diagnostic problem to the pathologists. We will introduce this case to you in the followings.

A 2-year-old boy was referred to our department with an asymptomatic 3 cm slightly tender mass located in the right pre-and sub-auricular region, which had been discovered 6 weeks before and had had a progressive growth. Clinical examination showed a slightly mobile, painless node without any fixation to the overlying skin. We observed some palpable lymph nodes in close connection to the tumor on the neck. Facial movements were normal. The remainders of the physical examination and laboratory investigations were unremarkable. After MRI fine needle aspiration biopsy (FNA) was performed under ultrasound scan. FNA result was a rare, specific malignance tumor. Immunohistochemical reactions precluded the possibilities of lymphoma malign and ganglio-neuroblastoma and rhabdomyosarcoma, but probably it is a rhabdoid tumor.

Total parotidectomy with preservation of facial nerve and upper modified neck dissection was performed. The tumor was located in the deep lob, under the main trunk and branches of the facial nerve. The styloid-muscles near the styloid process were involved by the neoplasm and it reached to the parapharyngeal space. The involved muscles were resected. In the upper modified neck dissection we removed the upper and mid-jugular nodes, the subdigastric nodes and the upper accessory nodes. The submandibular gland, the accessory nerve, the sternocleidomastoid muscle and jugular vein were preserved. Intraoperative frozen section showed the same result as FNA, and the investigated lymph nodes did not contain any signs of malignancies.  The child had facial movement disturbance after the operation.

Before the end of our presentation we would like to show a short video about the operation.

The histological diagnosis has been difficult; we are still waiting for it. Hopefully we can discuss this interesting case with you in the congress, already knowing the exact histological diagnosis.

The child is receiving chemotherapy at present.

Ej, mi a száj!

Ej, mi a száj!

Huszka János dr.

A száj testünk legtevékenyebb és legkifejezőbb része, amely szinte mindig munkában van. (2. kép, ideg-izom) Ezt egy bonyolult ideg és izomrendszer teszi lehetővé, amit ezen az ábrán próbálok megmutatni. Itt együtt látszanak az erek, az izmok és az idegek.

A 3. képen az izomrendszer látható külön. A szájnyílást egy körkörös izomgyűrű övezi, ami összehúzódásával zárja a nyílást. Ennek az izomnak van egy kiforduló része, melynek a tömegétől függ az ajkak vastagsága. Ugyanakkor ez az izomgyűrű messze nem szabályos. Rostjai bonyolult rendszer szerint kereszteződnek. Egy részük átmegy egymásba, míg a többi a szájmozgást befolyásoló valamelyik mimikai izomba torkollik.

Jól követhető a képen, hogy száj körüli izmok egy része lefelé húzza a fölső ajkakat, létrehozva a szomorúság és a megvetés kifejezését. Míg a föl és hátrafelé húzók a mosoly és a nevetés boldogságot sugárzó képét alakítják. A szomorúságot leginkább a lefelé és a hátra mozgatókkal fejezzük ki. (4. kép,De Goule) Az alsó ajkakat lefelé mozgatók az undor és a gúny kifejezését eredményezhetik. Ha heves fájdalmat vagy haragot élünk át, akkor a fentiekhez a nyaki tájék széles bőrizmát is megfeszítjük.

(5. kép) Persze a dolog messze nem ilyen egyszerű. Tovább bonyolítja, hogy a száj körüli gyűrűizom mely részét használjuk.  A fájdalomtól feszesen összeszorítjuk vagy/és nekifeszítjük fogainknak, esetleg úgy szorítjuk, hogy egyúttal előre is türemkednek ajkaink.

(6.kép) Más-más módon működve képes ez az izom a csókra váró szerelmes ajkak csücsörítésére vagy a szájon vágásra számító bokszoló ajkainak összeszorítására.

(7. kép, sikoltó nő) Ezután még beszélhetnénk még, de nem fogunk, azokról a kifejezésbeli variációkról, melyek abból adódnak, hogy csukott vagy nyitott szájjal, hanggal vagy hang nélkül kommunikálunk.

(8. kép) Széles, csendes mosolynál az ajkak egymáshoz simulva, hátra és felfelé húzódnak.

(9 .kép, néger nő) Ha viszont nem érnek egymáshoz, kilátszik a fölső fogsor és ez már inkább vigyor. Szélesebb vigyornál az alsó fogsor egy része is kivillan.

Ha a nevetés hanggal is jár, a száj változó mértékben kinyílik, jobban látszanak az alsó fogak, de az ajkak fölfelé húzódása miatt soha nem olyan mértékben, mint a fölsők, bármilyen harsány is a nevetés.

Ha viszont nevetés közben az alsó fogsor is teljesen kilátszik, kételyeink támadnak a megnyilvánulás őszinteségét illetően.

(10. kép, anya gyermekével) Azt mondhatjuk, hogy az állatvilágban az emberi száj kifejezőkészsége páratlan. A vakon született csecsemők vizsgálata bizonyította, hogy genetikus program teszi lehetővé a száj hangulatváltozással összefüggő, alapvető kifejezéseit. Egészségeseknél azonban a kultúra elsajátítása során ezek jelentősen finomodnak.

(11. kép kalapos néger nő) Mielőtt tovább haladva betekintenénk a szájüregbe, néhány szót ejtenünk kell még az emberi ajkakról, melyek az összes emberszabású fajtól abban is különböznek, hogy erőteljesen kifordulnak; egyénileg különböző vastagságú ajakpírt hozva létre. Ez csukott szájnál is látható, simább és eltérő árnyalatú, egyfajta átmenet az arcbőr és a száj nyálkahártyája között; módosult felszínű száj-nyálkahártyának tekinthető.

(12.kép, szőke nő) Ennek a közszemlére kitett száj- nyálkahártyának, az ajakpírnak, szexuális szerepe is van. Amellett, hogy föltűnő, erotikus izgalom hatására megduzzad, vérteltebbé válik, érzékenyebb lesz a partner bőrével való érintkezésre. Ezek a változások nagyon hasonlóak azokhoz, melyeken a női nem szervek ajkai is keresztül esnek. Az ajkak szexuális szerepét mutatja az az évezredes szokás is, amely az ajakfejtésben nyilvánul meg. Hasonló szerepet játszik napjaink divatja, amikor tetoválással vagy plasztikai műtéttel megváltoztatják az ajkak formáját, nagyságát, esetleg hangsúlyosabbá teszik a kontúrját. Antropológiai megfigyelések szerint az átlagosnál duzzadtabb vagy élénkebb színű ajkú emberek erőteljesebb szexuális jelzéseket sugároznak.

Az ajkaktól befelé haladva a szájban találjuk a fogakat, melyeket a mai ember szinte kizárólag csak táplálkozásra használ. Az állatoknál és a csecsemőknél a vizsgálandó tárgyról alkotott ismeret megszerzésében is fontos szerepet játszik.

Valamennyien tudjuk, hogy 20 tejfogunkat 32 maradandó fog követ. Ebből 28 a serdülőkorra kifejlődik, a 4 bölcsesség fog néha elő sem bújik, vagy rosszul. Metsző-, szem- és zápfogunk  van. Az étel harapásán, rágásán kívül fogaink még tapintanak, összezárulnak, csikorognak és vacognak a hidegtől vagy a félelemtől. Nagy testi erőfeszítésnél vagy erős fájdalomra várva összeszorítjuk fogainkat.

Az alvás közbeni fogcsikorgatás ősi reakció, elfojtott haragot, feszültséget jelez. A kudarcot vallott egyén álmában szimbolikusan összemorzsolja ellenfeleit.

A fogakat kívülről az emberi test legkeményebb anyaga, a zománc borítja, védi. A helytelen táplálkozás révén azonban olyan savas közeg alakul ki a szájban, amitől a fogzománcon előbb kis lyuk képződik, majd odvas fog alakul ki, annak minden következményével. Ebben a szénhidrát és a keményítő tartalmú ételeink biztosan szerepet játszanak.(a háború és a majmok példája) Ugyanakkor van néhány tény, amire nem tudjuk a magyarázatot. Némelyik ember ellenálló a fogromlással szemben. Soha nem mos fogat, nem ügyel az étrendjére, míg mások hiába ápolják fogaikat, vigyáznak, hogy mit esznek, mégis elromlik a foguk. A nyugati világban a felnőttek 20%-nak egyáltalán nincs saját foga, a negroid rassz képviselőinek jobbak  a fogai.

(13. kép, festett fog) A európai kultúrában a hófehér fogsor a vonzó, máshol viszont vörösre vagy kékre festik a nők a fogaikat.

(14. kép, ékköves fog) Előfordul olyan hely, ahol valamelyik kiválasztott fogat drágakővel vagy fémmel díszítik. Egyes törzsi kultúrákban a fogakat hegyesre csiszolják vagy a szemfogak hangsúlyosabbá tételéhez a metszőket eltávolítják, hogy a látvány félelmetes legyen. Bali szigetén a szemfogak csúcsát lereszelik.

Az utóbb fölsorolt beavatkozásokat a törzs fiatal tagjai életének fordulópontjain hajtották végre, mely mögött az a  felfogás van, hogy a szájat szimbolikusan áthelyezett nemi szervnek tekintették.

(15. kép, a sikoltó nő) A fogak mögött meghúzódó következő figyelemre méltó szervünk a nyelv, ami ízlel, tapint, az ételt a fogak alá rendezi, pépesíti, tisztítja a szájat és elindítja a nyelési folyamatot, részt vesz a beszédben és a vizuális kommunikációban. Evés után kipiszkálja a fogak közé szorult ételdarabokat és tisztítja a fogakat. A beszéd alakításában alapvető szerepe van. Nélküle nem tudnánk érthetően beszélni.

9-10 ezer ízlelőbimbó van rajta. Az alapízek elölről hátra felé haladva: édes, sós, keserű, savanyú. Az ízérzékelésben nemcsak a nyelv, hanem a garat és a szájpad nyálkahártyában lévő ízlelőbimbók is szerepet játszanak.

(16. kép, szopó csecsemő) Ezen kívül a nyelv számos vizuális üzenetet is közvetít, melyek két csecsemőkori szájmozgáson alapulnak.

Az egyik, amikor a jóllakott csecsemő mereven kiöltött nyelve elutasítja a mellbimbót, a másik, pedig a mellbimbó után kutató hullámzó jellegű nyelvmozgás. Tehát egy elutasító és egy örömkereső nyelvmozgásról van szó.

-          Ha például valaki erősen összpontosít valamilyen feladatra és nem akarja, hogy zavarják, ennek jeleként a feladat végzése közben ösztönösen kiölti a nyelvét.

-          Nyílt és durva elutasítást jelent, ha valakire ráöltjük a nyelvünket.

-          Ezzel tökéletes ellentétben a nemi izgalom hatására, hasonlóan a mellet kereső csecsemő nyelvmozgatásához, hullámzó, tekeregő-szerű nyelvmozgással fejezi ki, jelzi vágyát az illető a szexuális kapcsolatra, melynek során akár végig is barangolhat nyelvével a partner testén.

Ezen kívül a testbeszédnek van egy olyan erőteljes eleme is, amely a férfi péniszének egyfajta tükröződését látja a nyelvben. Úgy játszik a nyelvvel, mintha szimbolikus pénisz volna a szimbolikus vaginát formázó ajkak között.

A száj 3 fő szereplőjét az ajkakat, a fogakat és a nyelvet 3 pár nagy és sok apró nyálmirigy tartja nedvesen. A 3 nagy a fültő, az állkapocs és a nyelv alatti nyálmirigy. Naponta fél-másfél l nyálat termelünk, ami segít az emésztésben, fertőtlenít és lúgosít. Nedvesítés nélkül nem éreznénk az ízeket, és nem nagyon tudnánk beszélni sem. Ezt tapasztaljuk, amikor izgalom vagy félelem hatására kiszárad a szánk, a torkunk.

(17. kép, ásítás) szánk egyik különös mozdulata az ásítás. Ha unatkozunk vagy álmosak vagyunk, gyakran nem tudjuk megállni, hogy ne tátsuk ki a szánkat akkorára, amekkorára csak bírjuk, és közben mélyet belélegzünk. Az ásítást gyakorta nyújtózkodó mozgás kíséri, és kicsit a szívritmusunk is megnő.

Ennek az egésznek az okát nem tudjuk, bár néhány nem eléggé meggyőző elmélet ismert. Ami azonban érdekes, hogy amikor ásítunk automatikusan a szánk elé tesszük a kezünket.- de vajon miért? Hogy udvariasan elrejtsük a szánk belsejét? Nem igaz, nem ezért.

A valódi magyarázat abból az időből származik, amikor azt hitték, hogyha az ember nagyra tátja a száját, kiszökhet a lelke és a gonosz szellem pedig beszökhet a testbe.

Azokban a vallási szektákban, ahol az ásítást a sátán mesterkedésének hitték, a szájtakarás helyett az ásító száj előtt hangosan csettintettek, hogy a gonoszt elzavarják. Dél-Európa egyes részein a keresztények még ma is keresztet vetnek ásítás közben.

Egyéb esetben a száj félig eltakarásának gesztusával valamiért valaki elől leplezzük mondanivalónkat.

(18. kép, száj-csók) A száj egyetemesen népszerű művelete a csók, amit baráti üdvözletként és szexuális ingerlési módszerként egyaránt alkalmaznak.

-          Üdvözlésként az ajkak a test más-más részét érintik az adó és a kapó közötti viszonytól és társadalmi rangtól függően.(ajakra, orcára, kézre, lábra, ruhaszegélyre, esetleg az illető lába előtt a földre)

-          A szerelmesek nyelves csókjának eredete abból az időből származik, amikor még nem voltak tápszerek, és az anya át akarta állítani gyermekét az anyatejről a szilárd ételre. Ezért az általa megrágott falatot a szájából közvetlenül gyermeke szájába jutatta át. Európa elmaradott részein néhány évtizede ez a szokás föllelhető volt, de primitív törzsi kultúrákban ma is létezik.

Tehát van egy ősi kapcsolat az ajkak érintése és az anyai táplálás jutalma között. A csók a szeretet adását fejezi ki, hasonlóan a csecsszopáshoz.

(19.kép, száj cseresznyével) A száj és a nem szervek érintkezése nem a nyugati dekadens társadalmak találmánya, hanem sok évezredes kultúra  szexuális szokásaiban létezett, és szoros kapcsolatban áll azokkal az élvezetekkel, amit a mell a csecsemőnek nyújt. Amikor a szerelmesek partnerük csiklóját vagy péniszét csókolgatják, szájmozgásaik erősen emlékeztetnek arra, amikor anyjuk szoptatta őket. Ezek éltünk orális szakaszának benyomásaiból maradtak meg.

Freudista felfogás szerint a fölnőttkori orális élvezetek a csecsemőkori deprivációt tükrözik. Magyarul, ha valakit az anyja nem szoptatott eleget, vagyis nem kapott elég orális jutalmat, az élete hátralévő részében e veszteség kompenzálására törekszik. Aki viszont kielégítő anyai orális juttatásban részesült, az felnőtt korában elutasítja az efféle élvezeteket.

Freud  fejtegetését megérthetjük, ha tudjuk, hogy szájrák miatt 33-szor operálták. Valószínű, nem volt sok lehetősége, hogy a száj élvezeteinek áldozhasson.

A köpés

Szánk egy másik cselekedete a köpés, aminek furcsa története van. Az ókorban az isteneknek való áldozás egyik formájának tekintették. Azt tartották, hogy a köpet, mivel a szájból bukkan elő, az illető lelkének egy kis részét foglalja magába, amivel a természetfölötti hatalmaknak áldoztak némi segítségért cserébe. A veszély abban rejlett, ha ezt a köpetet megszerezte az ellenség, mert ennek segítségével ártó varázslatokat csinálhatott a köpő ellen. Ezért a nagy emberek köpőtemetőket alkalmaztak, akik vitték a köpőcsészét, összeszedték és titkos helyen eltemették a köpetet.

A köpést föltételezett varázsereje miatt eskütételkor, szerződés- és üzletkötéskor is használták. Sikeres üzletkötéskor bizonyos helyeken még ma is tenyérbe köpnek. Valószínű, a régi hithez kapcsolható a nehéz fizikai munkát vagy sportot űzők tenyérbe köpése is.

Azokban a Földközi tengeri országokban, ahol hittek a szemmel verésben, köpéssel védekeztek ellene. Ha a szemmel verő mellett mentek el, köptek egyet a földre, hogy kivédjék az ártó befolyást.

Mára ez durva sértéssé alakult, főleg, ha szemközt vagy leköpik az illetőt.

Ahol a köpködés nem sértő, az a távköpő verseny. Dohányt, gyümölcsmagot és sört köpnek. A dohányköpés rekordja 10 m, a dinnyemag-köpésé több mint 20 m.

 

A hang

A szájat elhagyó dolgok közül a hang jut legmesszebbre. Az érthető férfihang kb. 200 m-ig, de emberi hangot észlelni tudtak 17 km-ig is (csendes víz fölött, éjszaka).

A világ egyes nagyon hegyes részein, mint pl. a Kanári szigetek egyikén, Gomorrán egyfajta füttynyelvet fejlesztettek ki. Ez a silbó, a fütyült spanyol. 8 km-ig tudnak érthetően kommunikálni.

Mivel a száj annyira a figyelem középpontjába esik, régóta sokféle változtatással próbálkoznak. Ezek többségéről már beszéltem, de még nem említettem az un. ajaktányéros alsó ajak deformálást. Afrika és Dél-Amerika egyes törzseinél díszes fa ajaktányérokkal fokozatosan megnagyobbítják az alsó ajkat és ezzel eltorzítják viselőjének ajkát. Az eredendő ok, talán, a rabszolga kereskedők elleni védekezés volt.

Ismert néhány szájgesztus, ami csak egyes vidékéken honos.

Ilyen pl. a csönd legyen kifejezése

-          nálunk a mutató ujjat a szánk elé tesszük,

-          Spanyolországban és Mexikóban a hüvelyk és mutató ujjal összefogják az ajkakat,

-          Észak-Amerikában a száj előtt a hüvelykujjat vízszintesen elhúzzák,

-          Bibliában az egész tenyeret teszik a száj elé.

Harag kifejezése

-          Földközi tengeri országokban fogpöccintés,

-          arab országokban is hasonló.

Az elismerés kifejezése

-          ujjbegyekkel  a száj előtt csókot dob, ételre, nőre egyaránt értik

 

Szegény ember vízzel főz.EEDCR

„ Szegény ember vízzel főz” EEDCR


Az első intranasalis dacryocysta műtétet Caldwell írta le 1893-ban, amit West, később pedig Mosher módosított, de a rossz látási viszonyok, a vérzés, a szűk műtéti terület elvette az operatőrök kedvét, és inkább a külső behatolásból végzett DCR vált általánossá, amit Magyarországon többnyire a szemészek végeztek.

1974-ben Jokinen és Karja foglalkoztak újra a kérdéssel. 1989-ben McDonogh és Meiring bizonyították, hogy az operációs mikroszkóp és a modern orrendoszkóp segítségével az endonasalis DCR legalább olyan biztonságos és sikeres, mint a külső behatolásból végzett, nem szólva olyan kozmetikai előnyről, hogy utána nem marad látható heg az arcon. Természetesen az említett szerzőkön kívül többen foglalkoztak a kérdéssel. A témával foglalkozó honi szakértők között meg kell említenem Csokonay, Kovács, Rásonyi-Kovács és Polonyi nevét.

A szemészethez való különleges kötődésem miatt 1995-ben egy nemzetközi kongresszuson hallottam először az endonasalis endoscopos DCR-ról , ahol a szerző a műtéti technikáról szólva többek között elmesélte, hogy az egyik könnyponton  keresztül vékony száloptikán lézerfényt vezetnek a könnytömlőbe, aminek segítségével könnyedén meghatározható az orrüregi behatolás helye. Az egész nagyon meggyőző volt, frappánsnak, egyszerűnek tűnt. Magyarul fölkeltette érdeklődésemet.

Nos, az igaz, hogy sem lézerünk sem speciálisan vékony száloptikánk nem volt, de ekkor már közel 10 éves gyakorlatunk volt az orrendoscoppal végzett műtétek terén, és a szemészeknek pedig sikertelen külső behatolásból végzett DCR után szenvedő, panaszaik megoldására váró betegeik. És mi segíteni akartunk.

Kezdeti gondjaink ( itt jön be a szegény ember syndromája) sem lézer, stb.

Eleinte a gondot az endonasalis behatolás helyének biztonságos kijelölése jelentette. Azt az anatómiából tudtuk, hol helyezkedik el a könnytömlő, ezért úgy gondoltuk, lézer híján erős fénnyel kívülről átvilágítjuk a tömlőt körülvevő falakat. Erre használtunk egy régi szemészeti műszert: a diaphanoszkópot, és  az orrban láttuk a fényét a középső kagyló elülső tapadása körül. Igazából erre csak akkor volt szükség, ha a primer műtétet mi végeztük. Eleinte csak a szemészek után reoperáltunk, és ilyenkor elég volt megszondázni a könnytömlőt. A szonda végének mozgatása jól mutatta a bezáródott endonasalis helyet, ahol  meg kellett nyitni a tömlőt. Pár műtét elvégzése után átvilágítás nélkül is biztonságosan megtaláltuk a behatolás helyét, ha a csontos ablakot mi alakítottuk ki.

Az első 3 helyi érzéstelenítésben végzett reoperatio a szemészek után és egy 5 éves gyermeken narcosisban primeren végzett endonasalis DCR kiválóan sikerült. Ezután következett egy kudarc: a helyi érzéstelenítésben elkezdett műtétet abba kellett hagyni a beteg általam nem csillapítható fájdalmai miatt, pedig megfelelő előkészítést kapott szerintem. Ezután a beteg nem is akarta többet a műtétet, bármilyen formában ajánlottuk.

A történet eddigi része a kistarcsai osztályhoz kapcsolódik, innen pedig a Fővárosi Szent István Kórházban folytatódik, ahol  az elmúlt több mint 3 év alatt 12 endonasalis DCR-műtétet végeztünk, de az operatőrök személye miatt eltérő módon.

Összesen 16 endonasalis DCR történt 14 betegen a két intézetben. Az elsőt 6 éve, az utolsót 4 hónapja operáltuk.

A 16 műtét közül 7 reoperatio volt. Közülük endonasalis DCR után 2 pácienst műtöttünk újra.

8 esetben ITN-n, 8-ban helyi érzéstelenítésben operáltunk.

Szűk endonasalis viszonyok miatt 2 betegen septumresectiot végeztünk a DCR előtt.

A 14 beteget 2 csoportra osztottuk. Valamennyi endonasalis DCR volt, azonban 6 esetben nem használt endoscopot az operatör, 10 esetben pedig orrendoscop segítségével végeztük a műtétet.

12 betegről van követési adatunk: 7 endoscopos, 5 endoscop nélküli.

Az endoscopot nem használó operatőr a megfelelő helyen a nyh. és a csontos fal fúróval történő elvétele után a könnytömlő falát szélesen föltárta, és lehajtotta, majd a könnyponton át és a cystán ejtett nyíláson műanyag fonalat húzott be és hagyott bent egy hétig. Ezt naponta mozgatták, majd az eltávolítás után 2 naponta egy hétig átmosták a könnyelvezető utakat.

Természetesen sokkal könnyebb dolga van annak, aki a reoperatiot végzi, de a csontos fal elvétele után a műtéti megoldás megegyezik a primer és a secunder esetekben egyaránt. Ennek lényegét mutatja majd be az előadás részét alkotó rövid videodemonstráció.

A csontos fal elvételéig nincs lényegi különbség az endoscópot használó vagy nem használó technika között, legfeljebb annyi, hogy az endoscoppal sokkal jobban lehet látni. Fontos, hogy a föltárás széles legyen. Ezután bevezetjük valamelyik könnyponton keresztül a szondát a könnytömlőbe, és mozgatásával jól látható, hogy jó helyen járunk és hogy hol kell fölhasítani a cystát. Amit,ha megtettünk, általában zavaros, sűrű váladék ürülését észleljük. VIDEO Ezt követően ezt a nyílást olyan szélesre kell tágítani, amilyenre csak lehetséges, mert ezen fog múlni a beavatkozás sikere. A tágítás nem is olyan egyszerű, mint amilyennek látszik. A gyulladt dacryocysta fala vaskos. A szegény operatör ilyenkor próbálkozik valamilyen fogóval, tépi, szaggatja, de a fogók általában nem elég élesek, szűk a hely, nehéz hozzáférni. Aztán vérzik is, ami szintén zavaró. Milyen jó lenne  egy lézer, de mivel nincs, jó lesz egy szívó kauter is, amivel tökéletesen ki lehet tágítani az endonasalis szájadékot.

Másfél év elteltével készült felvételen jól látható az endonasalis stoma tág nyilása, melyen át akadálytalanul ürül az orr felé az alsó könnyponton bejuttatott nátriumfluorescein oldat.

Az utóbbi endoscopos csoportban egynél helyezett be a műtétet végző orvos műanyag cérnát, félve a postoperativ bezáródástól, de ez egy arcsérült beteg volt. A többi betegen a műtétet magam végeztem, és egy esetben sem hagytam bent a műtét végén silicon csövet vagy egyebet az endonasalis szájadék bezáródását megakadályozadó.

A 5 endoscop nélkül operált( 5 primer műtét, egy reop.) beteg közül összesen egy volt elégedett az eredménnyel, 3-nak volt endonasalis összenövése a septum és a középső kagyló között, 4 sikertelennek ítélt beteg közül egy panaszmentes volt 4 hónapig, de utána valamennyi panasza visszatért, a többinek pár héttel a műtét után. Az ellenőrző vizsgálat alkalmával egyik panaszkodó beteg  könnyutait sem sikerült átfecskendezni.

Valamennyi reoperált betegnél az előző műtétnél kialakított endonasalis nyílás teljesen bezáródott. Egy betegnél a rostasejtek felé a középső kagyló elülső részén keresztül hatoló járatot találtunk.

A 7 endoscopos DCR közül 4 reoperatio, 3 primer műtét volt.

Valamennyi beteg az endoscópos csoportban tünet és panaszmentes. Ezt demonstrálja az ellenőrző vizsgálaton másfél év elteltével készített felvétel.

A siker záloga a lehető legtágabb szájadék kialakítása mellett a gondos postoperatív kezelés, ami magában foglalja a nyh lohasztása mellett a lokalis steroidot és a könnyutak  rendszeres átfecskendezését is.

Ebben a csoportban endonasalis összenövést nem észleltünk. Eltekintve az endonasalis DCR nyilvánvaló kozmetikai előnyétől a külső behatolásból végzettel szemben az orrendoscoppal végzett DCR után elért kitűnő eredmény önmagáért beszél.

Vizsgálataink eredményeit összegezve elmondhatjuk, hogy nem elég endonasalisan operálni, érdemes ezt endoscoppal tenni. Jó látási viszonyok mellett a lehető legtágabb orrüregi szájadék kialakításával, gondos postoperativ kezeléssel, szerény technikai lehetőségek esetén is kitűnő eredményeket érhetünk el.

 

 

Az orrcseppek hatása az orrnyálkahártyára

Fővárosi Szent István Kórház

Fül-Orr-Gége, Fej-Nyaksebészeti Osztály

 

Huszka János dr.

 

Az orrcseppek hatása az orrnyálkahártyára

A rhinitis a fölső légutak leggyakoribb megbetegedése. Ennek egyik megjelenési formája az akut vírusos nátha tavasszal betegíti meg a legtöbb embert. Az esetek többségében egy-két héten belül különösebb kezelés nélkül meggyógyulnak a betegek, de az orvoshoz fordulók igen sok munkát adnak az egészségügyben dolgozóknak, és jelentős kiadást okoznak az egészségbiztosításnak és önmaguknak is. Az USA-ban a rendelkezésünkre álló adatok szerint évente több mint egy billió dollárt költenek a megfázásos tünetek kezelésére. Ehhez újabb jelentős költségek adódnak, ha hozzávesszük a szövődményes esetek kezelését és a kiesett munkaidő okozta gazdasági károkat./1/ Hazánkban hasonló adatok nem ismertek, de biztosan nálunk sem elhanyagolhatóak a megfázás kezelésével kapcsolatos kiadások; főleg, ha figyelembe vesszük azt a magyarországi szokást, hogy sokszor indokolatlanul antibiotikummal kezeljük a vírusos betegségeket.

Tavasszal és ősszel  gyakoribbá válnak a fölső légúti megbetegedések, így a vírusok okozta rhinitis is./2/ Jellemző tünetei a változó mértékben romló közérzet, fáradékonyság, subfebrilitás, láz, fejfájás, végtagfájdalmak, a garat-és orrnyálkahártyára lokalizált panaszok, orrdugulás, vizes jellegű orrváladékozás, szaglás és ízérzés zavarok, füldugulás-érzés, fülpattogás. A panaszokat általában az orrnyálkahártyára lokalizáltak uralják, de hogy mennyire nemcsak az orrnyálkahártya érintett a folyamatban, azt az utóbbi időben elvégzett CT vizsgálatok igazolták. Az akut náthás felnőttek 85 %-ban a paranasalis sinusok valamilyen fokú érintettségét találták. Ezért sok szerző manapság inkább a virális rhinosinusitis diagnózist használja./3/

Vizsgáljuk meg, mit is okozhat egy egyszerű, banális rhinitis, ami valószínűbb, hogy inkább rhinosinusitis! A duzzadt orrnyálkahártya következtében kialakult gátolt orrlégzés kellemetlen érzése mellett a folyamat arcüregtáji feszítő érzést, fájdalmat okozhat, ha valamilyen endonasalis strukturális eltérés is fennáll, mint gyermekkorban az adenoid vegetatio, felnőtteken a septumdeviatio vagy az osteomeatalis egység valamilyen deformitása. Ilyenkor például a lezárt sinus maxillárisban vákuum alakulhat ki, főleg a kezdeti szakaszban, később az üregben pangó, kiürülni nem tudó váladék előrehajláskor feszítő fájdalmat okozhat. Az esetek nagy részében a fülkürt funkciója is zavart szenved, ami átmeneti hallásromlást eredményezhet. A rhinitis kezdetén az orrnyálkahártya duzzadt és száraz, az orrlégzés gátolt, majd ezt bőséges, vizes jellegű orrváladékozás követi. A gyulladásos reakció nyálkahártya-oedemához vezet, ami gátolja az orrlégzést, elősegíti a másodlagos infectiot, további gyulladásos reakciót indukálva. Ehhez a folyamathoz járul illetve elősegíti a további komplikációk létrejöttét a vírusfertőzés ciliaris dysmotilitást kiváltó hatása, ami rontja az orr és melléküreg-rendszer clearence mechanizmusát./4/

A betegek többsége orvosa segítségével vagy magától igyekszik csökkenteni a nátha kellemetlen tüneteit, megpróbál javítani legalább az orrlégzésén. Ezért valamilyen szabadon vásárolható orrcseppet vagy orrsprayt kezd használni orvosi vagy gyógyszerészi utasítás szerint. Ha a panaszok néhány nap alatt enyhülnek, nincs szükség további orrnyálkahártya lohasztásra, de ha elhúzódó az orrlégzési panasz, a vírusos folyamat bakteriálisba torkollik, vagy egyéb idült betegség alakul ki gátolt orrlégzéssel, a beteg a javasoltnál tovább használja az orrcseppet.

Mielőtt megbeszélnénk az orrcsepp hatását az orrnyálkahártyára, íme néhány érdekesség a múltból, mivel próbálták csökkenteni az orrnyálkahártya duzzanatát:

A Talmudból származó ókori recept szerint fehér kutya trágyáját keverték mirhával. Egy ősi hindu keverék borsot, mustárt, nősziromgyökeret és ördöggyökeret tartalmazott. 5000 évvel ezelőtt Kínában viszont ephedrin tartalmú gyógynövényt használtak. 1887-ben izolálták az ephedrin alkaloidát, majd sorban fedezték föl az újabb helyi vasoconstrictor hatású vegyületeket, 1931-ben a nálunk is sokat használt naphasolint. 1942-ben Hünerman már fölhívta a figyelmet a helyi vasoconstrictorok túlzott használatának káros voltára, majd a naphasolinra kialakuló függőségre./5/ Az 1960-s években jelentek meg a modern vasoconstrictorok, mint az oxy-és a xylometasolin, melyek már direkt módon hatottak az alfa-adrenoreceptorokra. Akkor azt hitték, ezek az anyagok már mindenben megfelelnek az ideális nyálkahártya-lohasztókkal szembeni követelményeknek /Mayer 1966; Young 1967/, mint:

1. azonnali hosszan tartó hatás, aminek effektusát nem csökkenti az ismételt használat

2. hosszú ideig tartó használat esetén sincs „rebound” nyálkahártya-duzzanat

3. nincs mellékhatása az orr mucociliaris rendszerére

4.      nincs szisztémás mellékhatása.

Az oxy- és xylometasolin lohasztó hatása 7-9 órán át tart, a maximális hatást 30 percen belül elérik, de hosszú használat után kialakulhat a „rebound” effektus. A két szer kémiailag és pharmacologiailag  nagyon hasonló, és nincs különbség abban sem, hogy melyik után alakul ki gyakrabban a rhinitis medicamentosa (RM).

A rhinitis medicamentosának sokféle definicioja ismeretes. Mondhatjuk, hogy a rhinitis chronica egyik formája, amely valamilyen orrcsepp ismételt és tartós használata következtében jön létre, gyógyszerfüggő rhinitis./2/ A beteg annyira hozzászokik az orrcsepphez, hogy nélküle nem kap jól levegőt az orrán. Ahhoz, hogy jól érezze magát egyre gyakrabban igényli a cseppet. A vasoconstrictor hatás elmúltával vasodilatatio lép fel, ami újabb csepp használatára kényszeríti a beteget. Eljuthat addig a pontig, amikor az orrcseppnek már alig van észlelhető hatása az orrnyálkahártyára. Sok esetben igazi gyógyszerfüggőség alakul ki. Meg kell azonban jegyezni, hogy a tünetegyüttes nemcsak orrcseppek túlzott használata, de más gyógyszerek mellékhatásaként ( pl.: antihypertensiv, antiepilepticus szerek ) is létrejöhet. Maga a kifejezés is erre utal szó szerint.

A rendelkezésünkre álló nyálkahártya duzzanatot csökkentő orrcseppek lokálisan ható sympathomimeticumok, alfa-adrenoreceptor agonisták. Az ephedrin főleg az alfa-1 receptorra, míg az oxy-és xylometazolin inkább az alfa-2 receptorra fejti ki hatását. Ez eredményezi a mucosa vérátáramlásának csökkenését. Valamely vasoconstrictor hatású orrcsepp túlzott használata következtében kialakuló RM pathophysiologiája nem ismert. Egyes szerzők szerint ilyenkor kimerülnek az adrenoreceptorok, de ez még nem elégséges magyarázat a rebound effectus és a többi nyálkahártya-elváltozás létrejöttére./5/ A kérdés további alaposabb elemzése meghaladja e tanulmány kereteit és célját.

Valamennyi orrcsepp tartalmaz valamilyen tartósítószert, hogy megakadályozzák az oldatban a mikroorganizmusok elszaporodását. Ez a szer a benzalkonium chlorid (BC), a bakteriumok falának roncsolásával fejti ki hatását. Nemcsak orrcseppekben, de egyéb oldatokban, szemcseppekben, spray-kben is ezt használják, pedig igen sok káros mellékhatásáról olvashatunk a szakirodalomban: asthmás betegen bronchusgörcsöt váltott ki (Miszkiel et al.1988); beszámoltak a cornea epithelsejtjeit kárositó hatásáról (Tönum 1975); patkánykísérletben a bél intramuralis elemeinek súlyos károsodását észlelték (Sato et al.1978); in vitro tanulmányokban a csillószőrökre toxikusnak találták (Batts et al.1989). Arról is olvashattunk, hogy oxy- vagy xylometazolin oldat BC-dal együtt károsította a granulocyták chemotaxisát és phagocytosisát in vitro (Hakansson et al.1989).

Az előzőekben leírtak alapján leszögezhetjük, hogy nincs olyan orrnyálkahártya duzzanatot csökkentő orrcsepp, amelyik megfelelne az ideálisként felállított kívánalmaknak. Bár hatásukat lokálisan fejtik ki, minimális szisztémás hatásuk is van./6/ (Nem véletlenül szerepelnek a doppinglistákon.) Mind a vasoconstrictor, mind tartósítószer hosszabb használat esetén károsítja a nyálkahártyát, mégpedig sokszor súlyosan. Ugyanakkor a rhinitis és­/vagy szövődményei szükségessé teszik az orrcseppek alkalmazását.

A kérdés, mikor és mennyi ideig javasoljuk a betegnek az orrcseppet. Az ideális az lenne, ha nem lenne rá szükség.

Abban az esetben, ha a beteg rhintis acuta egyéb tünetei mellett az orrlégzése kielégítő vagy csak enyhén gátolt, inkább csak száraznak érzi az orrnyálkahártyáját, első lépésként a nyálkahártya nedvesítése javallt. Gyógyszertári forgalomban kapható tengeri sós orrspray, műkönny, fiziológiás sóoldat, házilag készíthető sós-szódabikarbónás oldat megfelel e célra, de olyan is akad, aki a sós oldat enyhe ecetes savanyítását ajánlja betegeinek orrcseppként. Ezek az oldatok segítenek a besűrűsödött vagy beszáradt váladék oldásában és kiürülésében is, ami sokszor magában is enyhíti vagy meg is oldja az orrlégzési panaszt és nem károsítja a nyálkahártyát.

Ha mégis ephedrin, oxy- vagy xylometazolin tartalmú orrcsepp adására kényszerülünk, akkor ezek valamelyikének minél rövidebb ideig tartó alkalmazását javasoljuk. (Az ephedrint 5x, a két utóbbit 2-3x naponta.) A Fül-Orr-Gégész Szakmai Kollégium ajánlása szerint „A nyálkahártya-lohasztó orrcseppek használata ne legyen hosszabb 7 napnál”. Egyes külföldi szerzők csak 3 illetve maximum 7-10 napig javasolják ezeket az orrcseppeket./7/ Magyarországon  fül-orr-gégészeti szakmai berkekben elterjedt az a vélemény, hogy a naphazolin az összes depletiot kiváltó orrcsepp közül a legkárosabb, és a hozzászokás ennek használata során a legvalószínűbb. Én magam is ezt hittem, de a szakirodalmi adatok áttanulmányozása ezt nem támasztotta alá. Az újabb, korszerűbb oxy- és xylometazolint is imidazol naphazolinból szintetizálták.

Ha a beteg orrlégzési panaszai 7-10 nap alatt nem oldódnak meg, az egyéb fölső légúti paranasalis szövődmény kialakulására utalhat. Ilyenkor érdemes fül-orr-gégészeti szakrendelésre küldeni a beteget. Természetesen a rhinitis vírusos vagy purulens formáinak kezelése, főleg ha a tünetek alapján valószínűsíthető folyamat propagatioja, nemcsak orrcsepp adásából áll.

 

Összefoglalás:

A szerző a rhinitis acuta tüneteinek rövid ismertetése során fölhívja a figyelmet arra, hogy a folyamat az esetek többségében érinti a paranasalis melléküreg-rendszert is. A betegség lefolyásában kiemelkedő szerepük van az endonasalis strukturális eltéréseknek, különösen az un. osteomeatalis egység deformitásainak. Történeti áttekintést ad az orrnyálkahártya duzzanatát csökkentő módszerekről az ókortól napjainkig. Összefoglalja az ideális orrcseppel szembeni elvárásokat, és foglalkozik a rhinitis medicamentosa kialakulásának problémájával.

Összegzésként megállapíthatja, hogy az ideális elvárásoknak megfelelő orrcsepp, ami hosszabb használat után sem károsítja az orrnyálkahártyát és nem alakulhat ki hozzászokás, nem létezik. A gátolt orrlégzés, az ezzel kapcsolatos tünetek és panaszok miatt azonban mégis szükséges orrcsepp alkalmazása, de csak rövid ideig, maximum 7 napig. A rhinitis kezdeti szakában, enyhébb orrlégzési panaszokra gyakran elégséges a nyálkahártya nedvesítése, a váladék oldása.

Ha a fölső légúti hurut, a gátolt orrlégzés, orrváladékozás korrekt kezelés ellenére 7-10 nap alatt nem javul, indokolt fül-orr-gégészeti szakkonzilium kérése.

 

A cikkre vonatkozó 5 kérdés:

1.      Melyek a rhinitis acuta jellemző tünetei?

2.      Melyek a rhinisinusitis kialakulásában szerepet játszó fontosabb endonasalis eltérések?

3.      Melyek az ideális orrcseppel kapcsolatos elvárások?

4.      Mi a rhinitis medicamentosa?

5.      Mennyi ideig javasolt az orrnyálkahártya duzzanatát csökkentő orrcseppek használata?

 

Irodalomjegyzék:

1.      Lund VJ : Rhinosinusitis  Br.J.Hosp.Med. 1997; 57. 308-312

2.      Ribári O: Fül-orr-gégészet Fej-nyaksebészet in: Az orrüreg gyulladásos megbetegedései (pp 222-228) Medicina, 1997.

3.      Gwaltney JM Jr, Philips CD, Miller RD, Riker DK: Computed tomographic study of  the common cold N.Engl.J.Med. 1994; 330. 25-30

4.      Hamilos DL: Chronic sinusitis J.Allergy Clin.Immunol. 2000; 106. 213-227

5.      Graf P: Overuse of oxy-and xylometazoline nasal sprays 2001; http://www.rhinostat.com

6.      Bende M, Fukami M, Arfors KE, et al: Effect of oxymetazoline nose drops on acut sinusitis in the rabbit Ann.Otol.Rhinol.Laryngol. 1996; 105. 222-225

7.      Puruckherr M, Byrd R, Roy T,et al: The diagnosis and management of chronic rhinosinusitis  2001; http://www.priory.com/med/rhinitis.htm

A gyermekkori adenotomia néhány aktuális kérdése

 

Fővárosi Szent István Kórház

Fül-Orr-Gége, Fej-Nyaksebészeti Osztály

Osztályvezető főorvos: Dr. Huszka János

1096 Budapest, Nagyvárad tér 1.

 

Dr. Huszka János:

A gyermekkori adenotomia és tonsillectomia néhány

aktuális kérdése

Összefoglalás:

A gyermekkori adenotomia és tonsillectomia indikációjában és gyakorlati kivitelezésében változások észlelhetők az utóbbi 10-15 évben. Fül-orr-gégészeti és gyermekgyógyászati szakmai körökben 6-7 éves korig az adenotomia tűnik népszerűbbnek, mint az elsődlegesen választandó műtét a tonsillectomiával és a tonsilloadenotomiával szemben. A szerző összefoglalja az adenoid vegetáció klinikai jelentőségét, a tonsillectomia és az adenotomia  fontosabb indikációit, és hangsúlyozza:  a korrekt elvek szerint végzett orrmandula-műtét az esetek jelentős részében elkerülhetővé teszi a tonsillectomiát. A szakma szabályai szerint adenotomia és/vagy tonsillectomia gyermekkorban csak intubációs narcosisban végezhető. Röviden ismertetésre kerül a Fővárosi Szent István Kórház Fül-orr-gégészeti Osztályának e műtétekre vonatkozó gyakorlata, melynek egyik fontos ismérve, hogy az adenotomiát nem vakon, hanem endoscopos ellenőrzés mellett végzik. Ezzel a módszerrel minimalizálható  orrmandula-maradvány bent hagyása, és elkerülhető a fülkürt szájadékának sérülése annak későbbi következményeivel. Ventillációs tubust általában csak második ülésben helyeznek be, mert az adenotomia után az esetek többségében megoldódik a gyermek vezetéses halláscsökkenése. Gyakorlatukban igen jól bevált megoldás, hogy gyermeket műtétre 10 éves korig csak szülővel együtt vesznek föl.

1

Az adenotomia és a tonsillectomia az egyik leggyakoribb kisgyermekkori műtét

Magam 25 éve foglalkozom gyermekek fül-orr-gégészeti betegségeivel. Sok orr- és garatmandulát eltávolítottam, többféle módon és eszközzel, itthon és külföldön egyaránt. A gyermekkori tonsillectomia és adenotomia kérdéskörében is sok minden megváltozott, és úgy tűnik, átalakulóban van ma is. (3, 6,) E változások ismerete és saját gyakorlati tapasztalataim alapján a praktikum oldaláról foglalkozom a következő kérdésekkel.

 

  1. Mikor végezzünk  adenotomiát ?
  2. Mikor végezzünk tonsillectomiát illetve tonsillo-adenotomiát?
  3. Végezzünk-e egyáltalán tonsillectomiát?
  4. Az adenotomia kapcsán foglalkozom a ventillaciós tubus behelyezésének a kérdésével is.

 

Az orrgaratmandula túltengésének igen nagy szerepe van a pubertás kor előtt, mert sok akut és krónikus betegség kialakulását segíti elő. Kisgyermekkorban az orrgarat viszonylag szűk és a benne helyet foglaló nyirokelemek hypertrophiája tovább szűkíti, szélsőséges esetben szinte teljesen ki is töltheti az orrgaratot. Ennek az állapotnak a tartós fennállása gátolhatja fülkürt működését, melynek következménye vezetéses halláscsökkenés lehet. A rosszul szellőző dobüregben folyadékgyülem alakulhat ki, ami könnyen befertőződik, heveny középfülgyulladás, esetleg krónikus otitis valamilyen formája lehet a folytatás. Pusztán a rossz hallás magában is jelentős mértékben visszavetheti a gyermeket a beszédfejlődésben.

Az adenoid vegetatio okozta  gátolt orrlégzés már csecsemőkorban zavart okozhat a táplálkozásban és az alvásban. Az ilyen gyermek fejlődése károsodhat. Az állandóan nyitott

2

száj miatt az állcsontok és a fogak növekedése is eltérhet a normálistól. Az infekciókkal szembeni fogékonyság nagyobb, az orr és melléküreg-rendszer megfelelő szellőzése sem biztosított. Ezért gyakori az elhúzódó, a kezelési próbálkozásokra rosszul reagáló rhinitis, sinusitis, bronchitis, sinobronchitis, pharyngitis, tonsillitis

Az un. adenoidos  gyermek vizsgálatakor feltűnő lehet az állandóan nyitott száj,  a néha jellemzően bamba arckifejezés. Az orrlégzés változó mértékben gátolt, és az orrban sokszor látunk mucosus, esetleg mucopurulens váladékot. A garat megtekintésekor a tonsillák gyakran hypertrophizáltak, és az adenoid alsó széle néha előbukkan a lágyszájpad mögül. Általában a nyak mindkét oldalán tapinthatók kisebb-nagyobb nyirokcsomók, de az adenoid vegetációra a musculus sternocleidomastoideus hátsó széle mögötti megnagyobbodott nyirokcsomók jellemzőek.   A szülő általában elmondja, hogy a gyermeke gyakran hurutos, horkolva alszik, máskor csak nyitott szájjal, hangosan veszi a levegőt. Esetleg egyéb, a fentiekben már említett egyéb betegségeket, tüneteket is megemlítenek. A fölső légúti hurutok elpanaszolásában sokszor a gyakori garatmandula-gyulladást hangsúlyozzák, és kérik a tonsillectomia elvégzését. Mi több, ragaszkodnak a tonsillectomiához abban a hitben, hogy ezzel kivédhetőek a későbbi megbetegedések.

A garat- és orrmandula immunológiai és egyéb szerepét illetően ma is sok a még tisztázatlan kérdés. Gondolok itt a gócszerep pontos eldöntésére, az ép és a kóros határának meghúzására, stb. Biztosan nem állja meg a helyét az a nézet, hogy semmi szükség nincs ezekre a mandulákra, és lehetőleg még gyermekkorban meg kell tőlük szabadulni. Az sem igaz, hogy mandulaműtét után a szervezet védtelenné válik a légúti fertőzésekkel szemben.

 

3

Vegyük sorba a kérdéseket:

 

  1. Mikor indokolt az adenotomia? (Az alább fölsorolt indokok közül természetesen több is fennállhat egyszerre.)

    • Gátolt orrlégzés akkor is, ha a gyermek nem náthás, nem hurutos. Ilyenkor a beszéd orrhangzós.
    • Horkolva alvás hurutmentes állapotban is.
    • A horkolást időszakonként apnoes periódusok szakítják meg. (a szülő ilyenkor elmondja, hogy rettegve figyeli, vesz-e ismét levegőt a gyerek) Ezt a tünetet nagyon komolyan kell venni!
    • Gyakori, elhúzódó, az alkalmazott kezelésre rosszul reagáló fölső légúti hurutos állapot (rhinitis, sinusitis, bronchitis, stb.)
    • Gyakori otitis media acuta, vagy egyéb idült középfülfolyamat. Mielőtt fülműtétre határoznánk el magunkat, érdemes beiktatni az adenotomiát.
    • A vezetéses típusú nagyothallást külön kiemelném. Ilyenkor a szülő gyakran csak a gyermek hallása miatt (figyelmetlen, sokszor visszakérdez) panaszkodik. Hosszabb ideje fennálló fülkürt funkciózavar esetén serosus otitis jön létre, mely alapját képezheti a későbbi életkorban idült fülbetegségnek és hallászavarnak. Ezzel együtt járhat még a gyermek beszéd-fejlődésének visszamaradása, rossz iskolai eredménye, stb.
    • 6 éves kor alatt gyakori tonsillitis acuta esetén a tonsillectomiát megelőző műtétként. Az ilyen gyerekeknek azért általában valamilyen egyéb, adenoid vegetatiora utaló panaszuk, tünetük is van. A gátolt orrlégzés miatt a

4

mesopharynx nyálkahártyája az optimálishoz képest viszonylagosan szárazabbá válik, ami elősegíti a gyulladásos tünetek kialakulását. Ezekben az esetekben a tonsillák gyakorta hypertrophiásak is. Gyakorlati tapasztalat, hogy az esetek nagyobbik részében az adenotomia után a tonsillitisek  ritkábban jelentkeznek a helyreállított orrlégzésnek és az adenoid felöli gyakori fertőzés megszüntének köszönhetően, és egy orrmandula-műtét kisebb megterhelést jelent, kevésbé viseli meg a gyermeket. Itt említem meg azt a megfigyelést, mely szerint jelentős mértékű garatmandula hypertrophia is regrediálhat az orrmandula eltávolítása után. Természetesen az a lehetőség is fennáll, hogy az adenotomia nem oldja meg a tonsillitisek problémáját. Véleményem szerint fél évet vagy többet érdemes várni, és eldönteni, szükséges-e a tonsillectomia is.

 

  1. Tonsillectomia illetve a tonsillo-adenotomia kérdése, melyre már részben válaszoltam. Fül-orr-gégészeti és gyermekgyógyászati szakmai álláspont úgy tűnik, az adenotomiát részesíti előnyben a tonsillectomiával illetve a tonsillo-adentomiával szemben.(4, 6) Természetesen ez leginkább a kis gyermekkorra vonatkozik úgy 6-7 éves korig. Egészen más a probléma megítélése a pubertás kortól. Ebben az életkorban gyakrabban indikálnak tonsillectomiát (3, 6). Azt határozottan leszögezhetjük, hogy nem indokolt a tonsillectomia csak azért, mert valakinek nagy a mandulája. Tonsillectomiát 12 éves kor alatt csak intubációs narkozisban végzünk, és későbbi életkorban is csak kivételesen méltányolható esetben operálunk helyi érzéstelenítésben. Intubálva, megfelelően föltárva a műtéti területet, gyakorlott kézzel nyugodtan és biztonságosan eltávolíthatók a mandulák. Nem kell sietni, kapkodni, van

 

5

elegendő idő a korrekt vérzéscsillapításra, valamint arra, hogy endoscoppal vagy tükörrel megvizsgáljuk az orrgaratot, és ha szükséges, elvégezzük az adenotomiát is.

 

Tonsillectomia javasolt:

    • Peritonsillaris tályog után 6 héttel.
    • Ha adenotomia után az orrlégzés helyreállt, és mégis évente minimum 4 alkalommal van acut tonsillitis.
    • Adenotomia után, ha a tonsillák gócszerepe valószínűsíthető (ismételten pozitív torokleoltási eredmény, stb.) Adenotomia után indikált tonsillectomia kapcsán minden esetben döntenünk kell, szükséges-e  readenotomia. Ha igen, akkor egy ülésben végezzük el a tonsillectomával. Általában az a tapasztalat, hogy minél fiatalabb korban (gondolok itt az egy-két éves korra) történt az adenotomia, annál valószínűbb az adenoid vegetatio kiújulása.
    • Konzervatív kezeléssel nem gyógyítható tonsilla-mycosis.
    • Carditis, nephritis, febris rheumatica vagy egyéb súlyos, gócfertőzésre utaló megbetegedés esetén (2, 3, 4, 5, 6).
  • Hypertrophia tonsillae olyan foka, amely étkezési és/vagy légzési akadályt okoz (2, 4, 5), vagy olyan nagy a garatmandula, hogy eltávolítása nélkül az adenotomia nem végezhető el. Tehát ilyenkor tonsillo-adenotomiát végzünk.

 

6

Nem javasolt sem tonsillectomia, sem adenotomia:

 

  • Ha a műtétet megelőző 4 héten belül a gyermek lázas volt
  • Járványos időszakban
  • Védőoltások előtt és után (a gyermekorvos véleménye az irányadó)
  • Enyhe fölső légúti hurut esetén is érdemes várni a műtéttel
  • Gyakorlatomban a tonsillectomia relatív ellenjavallatát jelenti a 6 év alatti életkor.

 

Az  orrmandula műtét szükség esetén akár fél éves kortól  elvégezhető, de lehetőleg csak egy éves kor után. A saját praxisomban ezt a határt igyekszem két éves korra kitolni. Csecsemő és kisded korban észlelt adenoid vegetatiora utaló panaszok esetén első lépésként föltétlenül konzervatív hozzáállást és kezelést javaslok. Ennek a kezelésnek fontos részét alkotja többek között a gyermek étrendjének az átalakítása, gondolva itt a gyakori ételallergiára illetve intoleranciára. Ilyenkor nem az antiallergikumok adása a megoldás. Az orvos és a szülők megfelelő hozzáállásával, odafigyelésével a gyermek elkerülheti az adenotomiát és az azt megelőző számos más betegséget is.

 

Néhány szó a kivizsgálásról, a gyermek kórházi elhelyezéséről, a műtétről és a műtét utáni időszak teendőiről.

7

Az adenotomi általában nem terheli meg a gyerekeket. Gyakran tapasztaljuk, hogy a műtét után 3-4 óra elteltével vidámak, esznek-isznak, alig van panaszuk.

A továbbiakban a Fővárosi Szent István Kórház, Fül-orr-gége, Fej-nyaksebészeti Osztályának gyakorlatát mutatjuk be, ami nyilvánvalóan vonatkozik mind a tonsillectomiára, mind az adenotomiára.

A műtét előtt intratrachealis narcosishoz megfelelő kivizsgálás szükséges, amely magában foglal egy un. nagyrutin labort (vérkép, We, se ionok, májfunkció, coagulogramm, vércukor, vesefunkció, vércsoport, rutin vizeletvizsgálat ), EKG-t. A gyermekorvosnak nyilatkoznia kell, hogy a gyermek műthető és altatható-e.

A gyermeket 10 éves kor alatt csak valamelyik szülővel együtt vesszük föl, de kívánságra 10 év fölött is. A szülőt a gyermekével egy szobában helyezzük el, egymás melletti ágyon. Ez az állapot rendkívül fontos mind a gyermeknek, mind a szülőnek. Az idegen környezetben a szülő jelenti a biztonságot a gyermek számára, és a szülő is nyugodtabb, ha maga mellett tudhatja a gyermekét. Természetesen az ápoló személyzet számára is nagy segítség a szülő jelenléte. Az osztályra történő felvétel napján fül-orr-gégész és anaesthesiológus is megvizsgálja a beteget.

Az adenotomia csak intratrachealis narcosisban történhet  gyermekaltatásban jártas altatóorvos segítségével.

A gyermeket intubálva, lógó fejtartásban operáljuk. Ugyanígy történik a tonsillectomia is. Ami nagyon fontos és hangsúlyozni szeretnénk, hogy az adenotomiát nem vakon, hanem endoszkóp, tehát a szem ellenőrzése mellett végezzük. Jól látjuk, hogy a kürett-kanál mekkora szövetet távolít el, nem hagyunk residuumot, nem

 

8

roncsoljuk az Eustach-kürt szájadékát, és teljes biztonsággal tudjuk csillapítani a vérzést is. Általában 120 fokos optikát használunk, de a 70 fokos is nagy segítséget jelent.

A rendelkezésünkre álló információ szerint ma Magyarországon csak a mi

osztályunkon, a Fővárosi Szent István kórházban  történik az orrmandula eltávolítása endoszkópos szemellenőrzés mellett.

Ébresztés után a gyermek az édesanyjával egy kórterembe kerül. Komplikációmentes esetben a műtét másnapjának reggelén hazabocsátjuk őket.

 

  1. Megjegyzések a ventillációs tubus kérdéséhez:

 

Ha a gyermeknek halláspanasza illetve idült serosus otitise van, az esetek többségében nem értünk egyet az adenotomiával egy időben végzett myringotomiával és ventillációs tubus behelyezéssel. Amennyiben a műtét után 2-3 hónap elteltével sem normalizálódik a tubafunkció, nem javul a hallás illetve a serosus otitis, ezután egy második ülésben  végezzük el a beavatkozást. Igen ritkán kényszerülünk erre, főleg a tubaszájadékot roncsoló vakon végzett adenotomiák után. Ha re-adenotomiát kell végezni, az általunk alkalmazott endoszkópos műtéti technika lehetővé teszi az Eustach-kürt szájadékának pontos megítélését, és a tuba- funkciót zavaró reziduális adenoidszövet maradéktalan eltávolítását.

 

9

 

Irodalom:

 

1. Carithers, J. F. és mtsai: Postoperative risks of pediatric tonsilloadenoidectomy. Laryngoscope, 97,422-429, 1987.

2. Kollár, D.: Fül-orr-gége betegségek gyermekkorban. Medicina könyvkiadó, 1977, 172-177

3. Mattila, P. S. és mtsai: Causes of tonsillar disease and frequency of tonsillectomy operations. Arch.Otolaryngol. Head Neck Surg.127, 37-44, 2001.

4.      Miriszlai, E.: Gyermek fül-orr-gégészeti útmutató háziorvosoknak. Chronos kiadó,1998, 128-131

5.      Ribári, O.: Fül-orr-gégészet, fej-nyak sebészet Medicina könyvkiadó Rt.1997, 279-281

6.      Rosenfeld, R.M.,Green, R.P.: Tonsillectomy and adenoidectomy: changing trends. Ann. Oto. Rhinol.Laryngol. 99, 187-191,1990.

 

10

A cikkre vonatkozó 5 kérdés:

 

1.      Melyek az adenotomia indikácói?

2.      Mikor javasolt a tonsillectomia elvégzése?

3.      Hol és hogyan történik az endoszkópos ellenőrzés mellett végzett adenotomia?

4.      Milyen előnyei vannak az endoszkóppal kontrolált adenotomiának?

5.      Helyezzünk-e be ventillációs tubust egy ülésben az orrmandula- műtéttel?

 

 

11

Huszka, J.: Some current questions of adenotomy and tonsillectomy done in childhood.

Summery:

In the last 10-15 years some changes can be observed in the indications and method of adenotomy and tonsillectomy. ENT and children’s specialists tend to prefer adenotomy more than tonsillectomy or tonsilloadenotomy till the age of 6-7. The author summarizes the clinical significant of adenoid vegetation, the indications of adenotomy and tonsillectomy. He emphasises that adenotomy done following the correct method in most cases helps to avoid tonsillectomy. Adenotomy and tonsillectomy must be applied only in intratracheal narcosis in childhood. Surgery practice of ORL-Head and Neck Surgery Department (Szent István Hospital, Budapest, Hungary) is shortly described. The most important feature of their method is that adenotomy carried out not blindly but under endoscopic control. This way adenoid residuum left in the epipharynx can be minimalised  and the damage of tuba Eusthachi  with possible consequences can be avoided. Usually ventilation tube is placed in second operation because in most cases the children’s conductive hearingdefect will be solved. It proved to be a good practice in their department to take children for the operation up to ten years only with one of the parents.

 

 

 

Fővárosi Szent István Kórház

Fül-Orr-Gége, Fej-Nyaksebészeti Osztály

Osztályvezető főorvos: Dr. Huszka János

1096 Budapest, Nagyvárad tér 1.

 

Dr. Huszka János:

A gyermekkori adenotomia és tonsillectomia néhány aktuális kérdése

Összefoglalás:

A gyermekkori adenotomia és tonsillectomia indikációjában és gyakorlati kivitelezésében változások észlelhetők az utóbbi 10-15 évben. Fül-orr-gégészeti és gyermekgyógyászati szakmai körökben 6-7 éves korig az adenotomia tűnik népszerűbbnek, mint az elsődlegesen választandó műtét a tonsillectomiával és a tonsilloadenotomiával szemben. A szerző összefoglalja az adenoid vegetáció klinikai jelentőségét, a tonsillectomia és az adenotomia fontosabb indikációit, és hangsúlyozza: a korrekt elvek szerint végzett orrmandula-műtét az esetek jelentős részében elkerülhetővé teszi a tonsillectomiát. A szakma szabályai szerint adenotomia és/vagy tonsillectomia gyermekkorban csak intubációs narcosisban végezhető. Röviden ismertetésre kerül a Fővárosi Szent István Kórház Fül-orr-gégészeti Osztályának e műtétekre vonatkozó gyakorlata, melynek egyik fontos ismérve, hogy az adenotomiát nem vakon, hanem endoscopos ellenőrzés mellett végzik. Ezzel a módszerrel minimalizálható orrmandula-maradvány bent hagyása, és elkerülhető a fülkürt szájadékának sérülése annak későbbi következményeivel. Ventillációs tubust általában csak második ülésben helyeznek be, mert az adenotomia után az esetek többségében megoldódik a gyermek vezetéses halláscsökkenése. Gyakorlatukban igen jól bevált megoldás, hogy gyermeket műtétre 10 éves korig csak szülővel együtt vesznek föl.

1

Az adenotomia és a tonsillectomia az egyik leggyakoribb kisgyermekkori műtét

Magam 25 éve foglalkozom gyermekek fül-orr-gégészeti betegségeivel. Sok orr- és garatmandulát eltávolítottam, többféle módon és eszközzel, itthon és külföldön egyaránt. A gyermekkori tonsillectomia és adenotomia kérdéskörében is sok minden megváltozott, és úgy tűnik, átalakulóban van ma is. (3, 6,) E változások ismerete és saját gyakorlati tapasztalataim alapján a praktikum oldaláról foglalkozom a következő kérdésekkel.

 

  1. Mikor végezzünk adenotomiát ?
  2. Mikor végezzünk tonsillectomiát illetve tonsillo-adenotomiát?
  3. Végezzünk-e egyáltalán tonsillectomiát?
  4. Az adenotomia kapcsán foglalkozom a ventillaciós tubus behelyezésének a kérdésével is.

 

Az orrgaratmandula túltengésének igen nagy szerepe van a pubertás kor előtt, mert sok akut és krónikus betegség kialakulását segíti elő. Kisgyermekkorban az orrgarat viszonylag szűk és a benne helyet foglaló nyirokelemek hypertrophiája tovább szűkíti, szélsőséges esetben szinte teljesen ki is töltheti az orrgaratot. Ennek az állapotnak a tartós fennállása gátolhatja fülkürt működését, melynek következménye vezetéses halláscsökkenés lehet. A rosszul szellőző dobüregben folyadékgyülem alakulhat ki, ami könnyen befertőződik, heveny középfülgyulladás, esetleg krónikus otitis valamilyen formája lehet a folytatás. Pusztán a rossz hallás magában is jelentős mértékben visszavetheti a gyermeket a beszédfejlődésben.

Az adenoid vegetatio okozta gátolt orrlégzés már csecsemőkorban zavart okozhat a táplálkozásban és az alvásban. Az ilyen gyermek fejlődése károsodhat. Az állandóan nyitott

2

száj miatt az állcsontok és a fogak növekedése is eltérhet a normálistól. Az infekciókkal szembeni fogékonyság nagyobb, az orr és melléküreg-rendszer megfelelő szellőzése sem biztosított. Ezért gyakori az elhúzódó, a kezelési próbálkozásokra rosszul reagáló rhinitis, sinusitis, bronchitis, sinobronchitis, pharyngitis, tonsillitis

Az un. adenoidos gyermek vizsgálatakor feltűnő lehet az állandóan nyitott száj, a néha jellemzően bamba arckifejezés. Az orrlégzés változó mértékben gátolt, és az orrban sokszor látunk mucosus, esetleg mucopurulens váladékot. A garat megtekintésekor a tonsillák gyakran hypertrophizáltak, és az adenoid alsó széle néha előbukkan a lágyszájpad mögül. Általában a nyak mindkét oldalán tapinthatók kisebb-nagyobb nyirokcsomók, de az adenoid vegetációra a musculus sternocleidomastoideus hátsó széle mögötti megnagyobbodott nyirokcsomók jellemzőek. A szülő általában elmondja, hogy a gyermeke gyakran hurutos, horkolva alszik, máskor csak nyitott szájjal, hangosan veszi a levegőt. Esetleg egyéb, a fentiekben már említett egyéb betegségeket, tüneteket is megemlítenek. A fölső légúti hurutok elpanaszolásában sokszor a gyakori garatmandula-gyulladást hangsúlyozzák, és kérik a tonsillectomia elvégzését. Mi több, ragaszkodnak a tonsillectomiához abban a hitben, hogy ezzel kivédhetőek a későbbi megbetegedések.

A garat- és orrmandula immunológiai és egyéb szerepét illetően ma is sok a még tisztázatlan kérdés. Gondolok itt a gócszerep pontos eldöntésére, az ép és a kóros határának meghúzására, stb. Biztosan nem állja meg a helyét az a nézet, hogy semmi szükség nincs ezekre a mandulákra, és lehetőleg még gyermekkorban meg kell tőlük szabadulni. Az sem igaz, hogy mandulaműtét után a szervezet védtelenné válik a légúti fertőzésekkel szemben.

 

 

 

3

Vegyük sorba a kérdéseket:

 

  1. Mikor indokolt az adenotomia? (Az alább fölsorolt indokok közül természetesen több is fennállhat egyszerre.)

    • Gátolt orrlégzés akkor is, ha a gyermek nem náthás, nem hurutos. Ilyenkor a beszéd orrhangzós.
    • Horkolva alvás hurutmentes állapotban is.
    • A horkolást időszakonként apnoes periódusok szakítják meg. (a szülő ilyenkor elmondja, hogy rettegve figyeli, vesz-e ismét levegőt a gyerek) Ezt a tünetet nagyon komolyan kell venni!
    • Gyakori, elhúzódó, az alkalmazott kezelésre rosszul reagáló fölső légúti hurutos állapot (rhinitis, sinusitis, bronchitis, stb.)
    • Gyakori otitis media acuta, vagy egyéb idült középfülfolyamat. Mielőtt fülműtétre határoznánk el magunkat, érdemes beiktatni az adenotomiát.
    • A vezetéses típusú nagyothallást külön kiemelném. Ilyenkor a szülő gyakran csak a gyermek hallása miatt (figyelmetlen, sokszor visszakérdez) panaszkodik. Hosszabb ideje fennálló fülkürt funkciózavar esetén serosus otitis jön létre, mely alapját képezheti a későbbi életkorban idült fülbetegségnek és hallászavarnak. Ezzel együtt járhat még a gyermek beszéd-fejlődésének visszamaradása, rossz iskolai eredménye, stb.
    • 6 éves kor alatt gyakori tonsillitis acuta esetén a tonsillectomiát megelőző műtétként. Az ilyen gyerekeknek azért általában valamilyen egyéb, adenoid vegetatiora utaló panaszuk, tünetük is van. A gátolt orrlégzés miatt a

4

mesopharynx nyálkahártyája az optimálishoz képest viszonylagosan szárazabbá válik, ami elősegíti a gyulladásos tünetek kialakulását. Ezekben az esetekben a tonsillák gyakorta hypertrophiásak is. Gyakorlati tapasztalat, hogy az esetek nagyobbik részében az adenotomia után a tonsillitisek ritkábban jelentkeznek a helyreállított orrlégzésnek és az adenoid felöli gyakori fertőzés megszüntének köszönhetően, és egy orrmandula-műtét kisebb megterhelést jelent, kevésbé viseli meg a gyermeket. Itt említem meg azt a megfigyelést, mely szerint jelentős mértékű garatmandula hypertrophia is regrediálhat az orrmandula eltávolítása után. Természetesen az a lehetőség is fennáll, hogy az adenotomia nem oldja meg a tonsillitisek problémáját. Véleményem szerint fél évet vagy többet érdemes várni, és eldönteni, szükséges-e a tonsillectomia is.

 

  1. Tonsillectomia illetve a tonsillo-adenotomia kérdése, melyre már részben válaszoltam. Fül-orr-gégészeti és gyermekgyógyászati szakmai álláspont úgy tűnik, az adenotomiát részesíti előnyben a tonsillectomiával illetve a tonsillo-adentomiával szemben.(4, 6) Természetesen ez leginkább a kis gyermekkorra vonatkozik úgy 6-7 éves korig. Egészen más a probléma megítélése a pubertás kortól. Ebben az életkorban gyakrabban indikálnak tonsillectomiát (3, 6). Azt határozottan leszögezhetjük, hogy nem indokolt a tonsillectomia csak azért, mert valakinek nagy a mandulája. Tonsillectomiát 12 éves kor alatt csak intubációs narkozisban végzünk, és későbbi életkorban is csak kivételesen méltányolható esetben operálunk helyi érzéstelenítésben. Intubálva, megfelelően föltárva a műtéti területet, gyakorlott kézzel nyugodtan és biztonságosan eltávolíthatók a mandulák. Nem kell sietni, kapkodni, van

 

5

elegendő idő a korrekt vérzéscsillapításra, valamint arra, hogy endoscoppal vagy tükörrel megvizsgáljuk az orrgaratot, és ha szükséges, elvégezzük az adenotomiát is.

 

Tonsillectomia javasolt:

    • Peritonsillaris tályog után 6 héttel.
    • Ha adenotomia után az orrlégzés helyreállt, és mégis évente minimum 4 alkalommal van acut tonsillitis.
    • Adenotomia után, ha a tonsillák gócszerepe valószínűsíthető (ismételten pozitív torokleoltási eredmény, stb.) Adenotomia után indikált tonsillectomia kapcsán minden esetben döntenünk kell, szükséges-e readenotomia. Ha igen, akkor egy ülésben végezzük el a tonsillectomával. Általában az a tapasztalat, hogy minél fiatalabb korban (gondolok itt az egy-két éves korra) történt az adenotomia, annál valószínűbb az adenoid vegetatio kiújulása.
    • Konzervatív kezeléssel nem gyógyítható tonsilla-mycosis.
    • Carditis, nephritis, febris rheumatica vagy egyéb súlyos, gócfertőzésre utaló megbetegedés esetén (2, 3, 4, 5, 6).

· Hypertrophia tonsillae olyan foka, amely étkezési és/vagy légzési akadályt okoz (2, 4, 5), vagy olyan nagy a garatmandula, hogy eltávolítása nélkül az adenotomia nem végezhető el. Tehát ilyenkor tonsillo-adenotomiát végzünk.

 

6

Nem javasolt sem tonsillectomia, sem adenotomia:

· Ha a műtétet megelőző 4 héten belül a gyermek lázas volt

· Járványos időszakban

· Védőoltások előtt és után (a gyermekorvos véleménye az irányadó)

· Enyhe fölső légúti hurut esetén is érdemes várni a műtéttel

· Gyakorlatomban a tonsillectomia relatív ellenjavallatát jelenti a 6 év alatti életkor.

 

Az orrmandula műtét szükség esetén akár fél éves kortól elvégezhető, de lehetőleg csak egy éves kor után. A saját praxisomban ezt a határt igyekszem két éves korra kitolni. Csecsemő és kisded korban észlelt adenoid vegetatiora utaló panaszok esetén első lépésként föltétlenül konzervatív hozzáállást és kezelést javaslok. Ennek a kezelésnek fontos részét alkotja többek között a gyermek étrendjének az átalakítása, gondolva itt a gyakori ételallergiára illetve intoleranciára. Ilyenkor nem az antiallergikumok adása a megoldás. Az orvos és a szülők megfelelő hozzáállásával, odafigyelésével a gyermek elkerülheti az adenotomiát és az azt megelőző számos más betegséget is.

Néhány szó a kivizsgálásról, a gyermek kórházi elhelyezéséről, a műtétről és a műtét utáni időszak teendőiről.

7

Az adenotomi általában nem terheli meg a gyerekeket. Gyakran tapasztaljuk, hogy a műtét után 3-4 óra elteltével vidámak, esznek-isznak, alig van panaszuk.

A továbbiakban a Fővárosi Szent István Kórház, Fül-orr-gége, Fej-nyaksebészeti Osztályának gyakorlatát mutatjuk be, ami nyilvánvalóan vonatkozik mind a tonsillectomiára, mind az adenotomiára.

A műtét előtt intratrachealis narcosishoz megfelelő kivizsgálás szükséges, amely magában foglal egy un. nagyrutin labort (vérkép, We, se ionok, májfunkció, coagulogramm, vércukor, vesefunkció, vércsoport, rutin vizeletvizsgálat ), EKG-t. A gyermekorvosnak nyilatkoznia kell, hogy a gyermek műthető és altatható-e.

A gyermeket 10 éves kor alatt csak valamelyik szülővel együtt vesszük föl, de kívánságra 10 év fölött is. A szülőt a gyermekével egy szobában helyezzük el, egymás melletti ágyon. Ez az állapot rendkívül fontos mind a gyermeknek, mind a szülőnek. Az idegen környezetben a szülő jelenti a biztonságot a gyermek számára, és a szülő is nyugodtabb, ha maga mellett tudhatja a gyermekét. Természetesen az ápoló személyzet számára is nagy segítség a szülő jelenléte. Az osztályra történő felvétel napján fül-orr-gégész és anaesthesiológus is megvizsgálja a beteget.

Az adenotomia csak intratrachealis narcosisban történhet gyermekaltatásban jártas altatóorvos segítségével.

A gyermeket intubálva, lógó fejtartásban operáljuk. Ugyanígy történik a tonsillectomia is. Ami nagyon fontos és hangsúlyozni szeretnénk, hogy az adenotomiát nem vakon, hanem endoszkóp, tehát a szem ellenőrzése mellett végezzük. Jól látjuk, hogy a kürett-kanál mekkora szövetet távolít el, nem hagyunk residuumot, nem

 

 

8

roncsoljuk az Eustach-kürt szájadékát, és teljes biztonsággal tudjuk csillapítani a vérzést is. Általában 120 fokos optikát használunk, de a 70 fokos is nagy segítséget jelent.

A rendelkezésünkre álló információ szerint ma Magyarországon csak a mi

osztályunkon, a Fővárosi Szent István kórházban történik az orrmandula eltávolítása endoszkópos szemellenőrzés mellett.

Ébresztés után a gyermek az édesanyjával egy kórterembe kerül. Komplikációmentes esetben a műtét másnapjának reggelén hazabocsátjuk őket.

 

  1. Megjegyzések a ventillációs tubus kérdéséhez:

 

Ha a gyermeknek halláspanasza illetve idült serosus otitise van, az esetek többségében nem értünk egyet az adenotomiával egy időben végzett myringotomiával és ventillációs tubus behelyezéssel. Amennyiben a műtét után 2-3 hónap elteltével sem normalizálódik a tubafunkció, nem javul a hallás illetve a serosus otitis, ezután egy második ülésben végezzük el a beavatkozást. Igen ritkán kényszerülünk erre, főleg a tubaszájadékot roncsoló vakon végzett adenotomiák után. Ha re-adenotomiát kell végezni, az általunk alkalmazott endoszkópos műtéti technika lehetővé teszi az Eustach-kürt szájadékának pontos megítélését, és a tuba- funkciót zavaró reziduális adenoidszövet maradéktalan eltávolítását.

 

 

 

 

9

 

 

 

Irodalom:

 

1. Carithers, J. F. és mtsai: Postoperative risks of pediatric tonsilloadenoidectomy. Laryngoscope, 97,422-429, 1987.

2. Kollár, D.: Fül-orr-gége betegségek gyermekkorban. Medicina könyvkiadó, 1977, 172-177

3. Mattila, P. S. és mtsai: Causes of tonsillar disease and frequency of tonsillectomy operations. Arch.Otolaryngol. Head Neck Surg.127, 37-44, 2001.

4. Miriszlai, E.: Gyermek fül-orr-gégészeti útmutató háziorvosoknak. Chronos kiadó,1998, 128-131

5. Ribári, O.: Fül-orr-gégészet, fej-nyak sebészet Medicina könyvkiadó Rt.1997, 279-281

6. Rosenfeld, R.M.,Green, R.P.: Tonsillectomy and adenoidectomy: changing trends. Ann. Oto. Rhinol.Laryngol. 99, 187-191,1990.

10

A cikkre vonatkozó 5 kérdés:

1. Melyek az adenotomia indikácói?

2. Mikor javasolt a tonsillectomia elvégzése?

3. Hol és hogyan történik az endoszkópos ellenőrzés mellett végzett adenotomia?

4. Milyen előnyei vannak az endoszkóppal kontrolált adenotomiának?

5. Helyezzünk-e be ventillációs tubust egy ülésben az orrmandula- műtéttel?

11

Huszka, J.: Some current questions of adenotomy and tonsillectomy done in childhood.

Summery:

In the last 10-15 years some changes can be observed in the indications and method of adenotomy and tonsillectomy. ENT and children’s specialists tend to prefer adenotomy more than tonsillectomy or tonsilloadenotomy till the age of 6-7. The author summarizes the clinical significant of adenoid vegetation, the indications of adenotomy and tonsillectomy. He emphasises that adenotomy done following the correct method in most cases helps to avoid tonsillectomy. Adenotomy and tonsillectomy must be applied only in intratracheal narcosis in childhood. Surgery practice of ORL-Head and Neck Surgery Department (Szent István Hospital, Budapest, Hungary) is shortly described. The most important feature of their method is that adenotomy carried out not blindly but under endoscopic control. This way adenoid residuum left in the epipharynx can be minimalised and the damage of tuba Eusthachi with possible consequences can be avoided. Usually ventilation tube is placed in second operation because in most cases the children’s conductive hearingdefect will be solved. It proved to be a good practice in their department to take children for the operation up to ten years only with one of the parents.

A f-o-g fejfájás

A fül-orr-gégészeti betegségekhez társuló fejfájások

 

Valószínűleg a fejfájás a leggyakoribb panasz, amivel orvoshoz fordulnak a betegek. Talán nincs is olyan ember, akinek élete folyamán soha nem fájt volna a feje. A visszatérő, gyakori fejfájás egyes szerzők szerint 10% (Csokonai és mtsai) , mások szerint a lakosság 64 %-át érinti. E panaszok hátterében gyakran fül-orr-gégészeti betegség vagy valamilyen, a fül-orr-gégészet területén föllelhető anatómiai eltérés áll. Ezért a fejfással jelentkező beteg gondos kivizsgálása során erre is gondolni kell. Sok esetben az évek óta visszatérő, kínzó fejfájással kezelt, valamelyik jól körülírt fejfájás-szindrómába beskatulyázott, de hatékonyságában nem kielégítően kezelt beteg panaszai megszüntethetőek egy kisebb fül-orr-gégészeti műtéttel.

A továbbiakban a gyakorló orvos szempontjából igyekszem tárgyalni a kérdést. Megvizsgálom, melyek azok az általam fontosnak ítélt, a szakterületemet érintő vizsgálati és kezelési módszerek, melyek figyelembe vétele segítheti az első ellátó orvost a probléma megoldásában. Nem foglalkozom sem a fül-orr-gégészeti betegségek fejfájáson kívüli egyéb tüneteivel, sem a pathophysiológiával. Az un kontaktpontok fejfájást kiváltó szerepéről részletes elemzésekkel találkozhatunk a szakirodalomban (Stammberger, Wolf, Clerico).

Mint minden beteggel történő első találkozáskor a legfontosabb a jó anamnézis felvétel, a panaszok és tünetek alapos kikérdezése.

A fül-orr-gégészet területén számos elváltozás, betegség okozhat fejfájást. Az orr és melléküreg-rendszereinek betegségei és anatómiai eltérései számos esetben felelőssé tehetők nehezen kezelhető fejfájásos panaszokért.

Melléküreg gyulladásban a fejfájás igen változatos és gyakori panasz, az esetek 48-60 %-ban fordul elő.(Stammberger – Naito)

Általában jellemző:

  1. az akut gyulladást kísérő fájdalom erősebb
  2. a krónikus melléküreg gyulladás ritkábban és enyhébb fájdalommal jár, ami gyakran kisugárzó és a keletkezési helytől távol (is) észlelhető, gyakorta arc és orrgyök táji kellemetlen feszítő teltségérzéssel.
  3. Kisgyermekkorban nem jellemző a melléküreg-gyulladásokat  kísérő fájdalom

Acut sinusitis maxillaris-ban a fájdalom tompa és főleg az érintett oldali sinusra korlátozódik, esetleg kísérő orrgyöki feszülő érzéssel, ami előrehajláskor a sinus területén is jelentkezhet.

Homloküreg gyulladásnál jellemző az érintett oldali orrgyök és homlokterület fájdalma.

Rostasejt gyulladásra jellemző lehet a belső szemzug, az orrgyök fájdalma, de a beteg a szemüregbe vagy a halántékba sugárzó fájdalomról is panaszkodhat. Amennyiben a gyulladás a szemüregbe terjed vagy az intracraniumban okoz komplikációt, a beteg szinte alig viselhető, a szem mögé, a tarkóba sugárzó, máskor az egész fejet érintő fajdalomról panaszkodik

A sinus sphenoidalis gyulladása esetén a fájdalom gyakran a fejtetőbe sugárzik, néha nehezen lokalizálható. Sugározhat a halántékba, de a tarkóba is.

Az orr és melléküreg rendszer daganatos elváltozásai elhelyezkedésüktől valamint nagyságuktól függően okozhatnak az érintett területre lokalizált vagy a fej egyéb részeire kisugárzó, jellegében igen változatos megjelenésű fájdalmat.

Igen kellemetlen panaszokkal járhat valamelyik nagyobb melléküreg szájadékának elzáródása. Az üregben a levegő fölszívódik, vákuum jön létre, ami éles fájdalmat okozhat.

A sinus maxillarisban kialakult cysta vagy polyp ritkán okoz fájdalmat. Általában mellékleletként kerül fölismerésre. Bizonyos nagyság elérése után, ha az üreg szájadékát eléri, provokálhat fájdalmat, de többnyire csak feszítő,teltségérzéssel jár.

Fejfájást okozhat, de nem túl gyakran, allergiás rhinitis és akut fölső légúti gyulladáshoz társuló rhinitis is. Ilyen esetekben az orrnyálkahártya duzzanatának mértékétől, az egymással szemben elhelyezkedő, érintkező nyálkahártya felület nagyságától, valamint az orr belső anatómiai viszonyaitól függ a panaszolt fájdalom helye, kisugárzása és intenzitása.

A szakirodalomban egyre többen foglalkoznak az endonasalis anatómiai eltérések és kontaktpontok fejfájást provokáló és fenntartó szerepével (Parsons és Batra, Chow). Nagy fokban pneumatizált középső orrkagyló vagy orrsövényferdülés, esetleg az orrsövény crystája vagy spinája tarthat fenn éveken át típusos migrénnek vagy cluster típusú, esetleg egyéb fejfájás-szindrómának tartott fejfájást.

Az orrmelléküreg rendszer betegségeinek többségében elégséges a rutin fül-orr-gégészeti vizsgálat. Azonban elhúzódó, több hete fennálló panasz esetén, amikor az addigi kezelési kísérletek nem vezettek kellő eredményre, a beteg nem gyógyult meg vagy nem vált panaszmentessé, feltétlenül indokolt olyan szakrendelőbe vagy kórházi járóbeteg  szakrendelőbe utalni, ahol megfelelő szakmai hozzáállás, felkészültség és melléküreg endoszkópos felszereltség található. A szakirodalom áttanulmányozása és az eltelt több mint 20 esztendő szakmai tapasztalata alapján megállapítható, hogy igen sok esetben, és ide tartozik a nem eléggé körültekintően kivizsgált fejfájásban szenvedő minden beteg is, nem elegendő elvégezni egy rhinoscopia anteriort. Nem lehetünk elégedettek egy látszólag negatívnak tűnő endonasalis képpel, ugyanis enyhe fokú anatómiai eltérés is, amit esetleg más esetben normális variációnak tekinthetnénk, okozhatja, fenntarthatja a beteg sokszor évek óta meglévő fejfájásos panaszait.

Ilyenkor a teendő az orrnyálkahártya érzéstelenítése és lelohasztása után alapos endoszkópos vizsgálat, figyelemmel minden kis gyulladásos jelre és anatómiai eltérésre. A korrekt kivizsgálás része az orrmelléküregek CT vizsgálata is. Hangsúlyozni szeretném, hogy a sima orrmelléküreg rtg-felvétel nagyon kevés információt ad, alig visz közelebb a fejfájás okának megtalálásához. Krónikus, a megelőző kezelésekre nem kielégítően reagáló fejfájások esetén megkísérlendő az orrban talált érintkező nyálkahártya felületek érzéstelenítése. Ha erre a beteg panaszai megszűnnek vagy csökkennek, föltétlenül javasolt a még enyhe anatómiai eltérések műtéti korrekciója is, a lehetséges nyálkahártya-kontaktusok megszüntetése.

Természetesen a gyógyszeres kezelés az első lépés a gyulladásos tünetek eliminálására. Rhinitis vasomotorica és allergiás tünetek esetén lokális steroid és antihistamin jó hatású lehet.

Fejtetőbe, fülbe sugárzó fájdalmat okozhatnak az epipharynx gyulladásos betegségei és daganatai egyaránt. Malignus folyamat előre haladtával, amikor a daganat involválja a koponyaalapot is, a panaszok fokozódnak.

A fül eredetű fejfájásokat 3 nagy csoportra oszthatjuk.

  1. a külső hallójárat gyulladásai igen erős a fülkagylóra és környékére lokalizált fájdalmat okoznak. A fájdalom olyan erős, mint egy nagyon kellemetlen fogfájás. A fülkagyló, közvetlen környezete és a hallójárat érintésre igen érzékeny.
  2. otitis media acuta. esetén a beteg a fájdalmat a fül mélyén érzi, de nem érzékeny sem a fülkagyló, sem a hallójárat. Ez főleg a gyermekkor betegsége. Ha az inflammalt dobhártyát a dobüreg felől folyadék feszíti, az a fájdalom fokozódását eredményezi.
  3. ha a középfül folyamat súlyosbodik, és mastoiditis társul hozzá, a csecsnyúlvány területén és a fül mélyén jelzi a beteg a fájdalmat, ami a nyakra is sugározhat.

A krónikus középfülgyulladás általában nem jár fájdalommal. Ha az ilyen beteg fájdalomról kezd panaszkodni, az a folyamat föllángolására, tovaterjedésére, esetleg komplikáció kialakulására utal.

A fül eredetű, a fülben érzett fájdalom tárgyalásánál kell beszélnünk a rágóizület elváltozásai okozta fájdalomról. A beteg fülfájdalom miatt keresi fel orvosát. A vizsgálatnál a negatív fülstátus mellett a rágóizület tapintásra igen érzékeny és jellemző a rágáskor észlelt fájdalom is. Fogászati rendellenesség, góc, pl. rosszul elhelyezkedő, impactált bölcsesség fog is okozhat fülben érzett fájdalmat, de akut mandulagyulladás vagy a garat aphtás elváltozása is.

Hasonlóan fülbe sugárzó nyelési fájdalmat panaszol a beteg előre haladott meso-, hypopharynx és gégemalignoma esetén. Ha az ilyen panaszok 3 hete fennállnak, mindig gondolni kell malignus folyamat lehetőségére is.

Differenciáldiagnosztikai szempontok miatt meg kell említeni még fülbe és torokba sugárzó fájdalom esetén a nyak degeneratív elváltozásait, és processus styloideus elongatus fennállásának lehetőségét is. Halántéktáji fájdalommal jár az arteriitis temporalis.

Végül, de nem utolsó sorban nagyon röviden foglalkozni kell a trigeminus neuralgiával, ami a neurológusokkal közös határterületi probléma. A beteg gyakran az arc valamely területére lokalizált szinte tűrhetetlen fájdalom miatt keresi föl orvosát. Ilyenkor a n. trigeminus területét érintő elváltozásokat kell először kizárni. Gyakran arcsérülés, melléküreg folyamat vagy fogászati góc található a háttérben. Szintén diagnosztikai problémát okozhat a fej területén jelentkező herpes zooster a kezdeti tünetszegény szakban.

A téma összefoglalásaként elmondhatjuk, hogy minden gyakori fejfájás miatt jelentkező beteget érdemes, illetve javasolt megfelelő szakmai és eszközös fölkészültségű fül-orr-gégészeti járóbeteg szakrendelésre utalni még akkor is, ha a betegnek nincs fül-orr-gégészeti panasza. Természetesen ez a körültekintő, alapos kivizsgálásnak csak egy kis része. A beutalón nem árt fölhívni a fül-orr-gégész figyelmét az orrendoszkópiás vizsgálat elvégzésére az esetleges rejtett endonasalis kontaktpontok földerítéséhez is. A kivizsgálás további fontos részét alkotja a modern képalkotó eljárások közül a CT, melynek segítségével pontosan behatárolhatók a fejfájásban valószínűsíthetően szerepet játszó fül-orr-gégészeti elváltozások. Sok esetben az elvégzett koponya MR vizsgálat melléklelete segít a fejfájás okának megfejtésében.  Nagyon lényeges a szájüreg és a garat (az epi- és hypopharynx egyaránt) alapos vizsgálata, akár érzéstelenítésben endoszkóppal. Minden 3 hétnél hosszabb ideje fönnálló, fülbe sugárzó, spontán és/vagy nyelési fájdalomnál gondolni kell a száj-garat területének malignus folyamatára.

 

6 kérdés a cikkre vonatkozóan:

1.      Milyen gyakori a fül-orr-gégészet eredetű fejfájás ?

2.      Milyen fájdalom jellemző az akut melléküreg-gyulladásra ?

3.      Mi jellemző a sinusitis sphenoidalis okozta fejfájásra ?

4.      Milyen szerepük van a fejfájás generálásában az un endonasalis kontaktpontoknak ?

5.      Az  orrendoszkópia és CT szerepe a fejfájások diagnosztikájában ?

6.      Mi a jelentősége a huzamosabb ideje fennálló, fülbe sugárzó nyelési fájdalomnak?