Hallom, de nem értem !

 

Gyakori panasz ez, főleg bizonyos típusú idegi jellegű hallássérültek részéről. Ha a nagyothalló esetleg kibróbálta ismerőse régebbi típusú hallókészülékét, észlelte, hogy még erősíteni kellene a hangosságon,amitől viszont ismét  hasonló helyzetbe került.Érezte,hogy a hangerő fokozásával hangosabban hallja, de egyre rosszabbul érti a beszédet.Eltorzult a hang.

 

A beszéd megértése  nem a fül feladata. A fül a beérkező hangot összegyüjti, erősíti és az érzékelő sejtek segítségével az agyunk számára földolgozható finom jellé alakítja, melynek révén az agyunkban nyer értelmet a hallott hang, így a beszéd is.  A hallóidegeken keresztül, az agyba jutó (jelek)ingerek feldolgozása során értjük meg a beszéd tartalmát.

Ehhez optimális esetben mindkét fülből érkező ingerekre szükség van.

A hallókészülékkel történő hallásjavítás során gyakran felmerülő kérdés, hogy egy vagy mindkét  fülre szükséges készüléket adni. A szakember az elvégzett előztes viszgálatokból tudja, hogy van-e értelme, lehet-e mindkét fülön javítani a hallást. Ha igen, akkor mindenképpen két hallókészüléket javasolunk, mert ez a nagyothalló ember alapvető érdeke.

Nem véletlenül páros szerv a fülünk, a szemünk. Nem azért van belőlük kettő, hogy ha az egyik elromlik, ott helyette a másik. Míg a két szemes látás a térlátáshoz, addig a két füles hallás a térhalláshoz szükséges.

Két füllel be tudjuk határolni a hang irányát,ami nagyon fontos a mindennapi életben, a tájékozódásban, bizonyos vészhelyzetek elhárításában, és természetesen két füllel jobban is hallunk.

Napjainkban nagyon fölerősödött a környezeti zaj, és ebben a helyzetben megnőtt a jelentősége a két füllel való hallásnak. Ugyanis a zajos környezetben akkor tudjuk megérteni a beszédet, ha  képesek vagyunk különíteni a kívánt hangokat a nem kívánt zavaró hangoktól, zajoktól.

Egy felmérés alapján, amelyben egészséges hallású embereket vizsgáltak, az egy füllel való hallás kb. 15%-kal rontotta a beszéd megértését a két füllel való halláshoz képest. Tehát a két füllel sokkal jobb a beszédmegértés.

A két füles (sztereo) hallás biztosítása sérült hallás esetén még nagyobb jelentőségű.

Olyan eset is lehetséges,amikor két hallókészülék nem jöhet szóba az egyik fül alkalmatlansága miatt. Ilyenkor a hallókészülékbe két hangfelvevő mikrofont építenek be.

Az ilyen készülék alkalmas a két mikrofon által felvett hang irányának szabályozására. A zajos környezetben elhangzó szavak a két mikrofon segítségével hatékonyabb hangfeldolgozást és beszédértést tesznek lehetővé.

Napjaink modern digitális hallókészülékeit ugyancsak felkészítik az effajta feladatra. A digitális hallókészülékek általában rendelkeznek olyan zajcsökkentő eljárással, amely a zajos környezetben is jó beszédértést biztosít.

Digitális jelfeldolgozású készülékek esetében lehetőség van olyan pontos beállításra, hogy az egyéni különbségeket, a hallás egyéni sajátosságait is figyelembe vegyük. E  modern készülékeknek többségének van olyan funkciója, ami többféle zajos környezethez külön speciális beállítást tesz lehetővé. A különleges beállítási paramétereket a készülék memóriájában tárolja, melyből egy apró nyomógomb vagy kapcsoló segítségével előhívható, de ma már olyan készülék is kapható,ami előztes komputeres programozás után érzékeli a környzeti hátteret és automatikusan a beteg hallásának megfelelő programra vált.

A többféle programot biztosító digitális készülékek ma már elérhetőek és a társadalombiztosítás is támogatja.

 

Dr. Huszka János

fül-orr-gégész és audiológus

 

 

Két éves gyermek malignus parotistumora

(szakirodalmi ritkaság !)

Huszka János dr. és Katona Gábor dr.

Fővárosi Szent István Kórház, Fül-orr-gégészeti és Fej-nyaksebészeti Osztály (Budapest)

Heim Pál Gyermekkórház, Fül-orr-gége és Bronchológiai Osztály (Budapest)

 

A fej-nyaki neoplasmák kevesebb mint 5 %-t teszik ki a nyálmirigydaganatok.  A szakirodalomban csak néhány olyan malignus parotistumoros esettel találkozhatunk, melyek 5 éves kor alatti gyermekekben fordultak elő. Leggyakrabban mucoepidermoid carcinomát találtak, amit egyéb sokkal ritkábban észlelt rosszindulatú daganatok követtek. Ez a ritka előfordulás magában rejti a téves diagnózis és a következményes hibás kezelés lehetőségét.

1999 és 2003 közötti 4 éves időszak alatt 114 parotisműtétet végeztünk.. Közöttük mindössze 3 gyermek fordult elő. Közülük kettőnek volt malignus daganata. Az egyik egy 16 éves lány, akinek acinussejtes  carcinomája volt. A másik egy 2 éves kisfiú, akinél egy különlegesen ritka malignomát találtunk, amely komoly diagnosztikai problémát okozott. Erről az érdekes esetről, a műtéti megoldásról és a kezelésről szeretnénk beszámolni előadásunkban.

2 éves gyermek 3 cm nagyságú, enyhén tömött tapintatú, mobilis, fájdalmatlan, ép bőrrel fedett, vele nem összekapaszkodott, a jobb oldali fülcimpa előtt és alatt elhelyezkedő parotistumorral került felvételre. A gyorsan növekvő daganatot a kórházi felvétel előtt 6 héttel vették észre. A tumor alatt a nyakon több babnyi nyirokcsomót tapintottunk. A n.facialis működésében eltérést nem észleltünk. Laboratóriumi és egyéb vizsgálati leleteiben kórosat nem találtunk.

CT vizsgálat után az ultrahang vezérelt aspirációs cytológia eredménye, hogy malignus tumorról van szó, de amellett, hogy kizárták a malignus lymphoma és a rhabdomyosarcoma  lehetőségét, pontosabbat nem tudtak mondani. Talán  rhabdoid tumor?

Ezután parotidectomia totalist végeztünk az arcideg épségének megőrzése mellett, módosított fölső nyaki dissectióval kiegészítve. A daganat a belső lebenyben, az arcideg törzse és ágai alatt helyezkedett el. A styloid izmok, a processus styloideushoz közeli részen tumorosan involváltnak látszottak, és a daganat elérte a spacium parapharyngeumot. Az érintett izmokat resecáltuk, eltávolítottuk a fölső és középső parajugularis, a subdigastricus és a  n. accessorius felső harmada menti nyirokcsomókat. A műtét során megőriztük a submandibularis nyálmirigyet, a n. accessoriust, a m. sternocleidomastoideust és a v. jugularis internát. A műtét közben elvégzett fagyasztott metszet sem adott több információt, mint az aspirációs cytológia, és az eltávolított tumorközeli  nyirokcsomók egyikében sem találtak áttétet.A műtét után a száji ágon teljes bénulás, a többi ágon jelentős fokú mozgásrenyheség alakult ki.

A szövettani vizsgálat szinte megoldhatatlan feladat elé állította a pathologusokat. A budapesti Orvostudományi Egyetem legjobb szakemberei kikérték a  chicagoi egyetem világhírű szövettanászának véleményét is. E consilium eredménye, hogy ez egy rendkívül ritka dedifferenciált mesenchymalis tumor. A három lehetséges szövettani diagnózis maradt: a rhabdoid tumor, a PNET és a synovialis sarcoma egy rosszul differenciált variánsa. Sajnos, ma sem tudjuk a biztos szövettani diagnózist.

Zavartalan postoperatív szak és sebgyógyulás után a 8.napon a gyermek kezelését a gyermekonkológia vette át. Dedifferenciált mesenchimalis tumornak megfelelő chemotherapiat kapott 9 alkalommal (Ifosfamid, Vincristin, Actinomycin-D) /CWS96 protokoll szerint/.

Haja kihullott. Arcmozgása rendeződött. Általános állapota kiváló. Jelenleg daganatmentesnek tűnik.

 

Ej, mi a száj!

Huszka János dr.

A száj testünk legtevékenyebb és legkifejezőbb része, amely szinte mindig munkában van. (2. kép, ideg-izom) Ezt egy bonyolult ideg és izomrendszer teszi lehetővé, amit ezen az ábrán próbálok megmutatni. Itt együtt látszanak az erek, az izmok és az idegek.

A 3. képen az izomrendszer látható külön. A szájnyílást egy körkörös izomgyűrű övezi, ami összehúzódásával zárja a nyílást. Ennek az izomnak van egy kiforduló része, melynek a tömegétől függ az ajkak vastagsága. Ugyanakkor ez az izomgyűrű messze nem szabályos. Rostjai bonyolult rendszer szerint kereszteződnek. Egy részük átmegy egymásba, míg a többi a szájmozgást befolyásoló valamelyik mimikai izomba torkollik.

Jól követhető a képen, hogy száj körüli izmok egy része lefelé húzza a fölső ajkakat, létrehozva a szomorúság és a megvetés kifejezését. Míg a föl és hátrafelé húzók a mosoly és a nevetés boldogságot sugárzó képét alakítják. A szomorúságot leginkább a lefelé és a hátra mozgatókkal fejezzük ki. (4. kép,De Goule) Az alsó ajkakat lefelé mozgatók az undor és a gúny kifejezését eredményezhetik. Ha heves fájdalmat vagy haragot élünk át, akkor a fentiekhez a nyaki tájék széles bőrizmát is megfeszítjük.

(5. kép) Persze a dolog messze nem ilyen egyszerű. Tovább bonyolítja, hogy a száj körüli gyűrűizom mely részét használjuk.  A fájdalomtól feszesen összeszorítjuk vagy/és nekifeszítjük fogainknak, esetleg úgy szorítjuk, hogy egyúttal előre is türemkednek ajkaink.

(6.kép) Más-más módon működve képes ez az izom a csókra váró szerelmes ajkak csücsörítésére vagy a szájon vágásra számító bokszoló ajkainak összeszorítására.

(7. kép, sikoltó nő) Ezután még beszélhetnénk még, de nem fogunk, azokról a kifejezésbeli variációkról, melyek abból adódnak, hogy csukott vagy nyitott szájjal, hanggal vagy hang nélkül kommunikálunk.

(8. kép) Széles, csendes mosolynál az ajkak egymáshoz simulva, hátra és felfelé húzódnak.

(9 .kép, néger nő) Ha viszont nem érnek egymáshoz, kilátszik a fölső fogsor és ez már inkább vigyor. Szélesebb vigyornál az alsó fogsor egy része is kivillan.

Ha a nevetés hanggal is jár, a száj változó mértékben kinyílik, jobban látszanak az alsó fogak, de az ajkak fölfelé húzódása miatt soha nem olyan mértékben, mint a fölsők, bármilyen harsány is a nevetés.

Ha viszont nevetés közben az alsó fogsor is teljesen kilátszik, kételyeink támadnak a megnyilvánulás őszinteségét illetően.

(10. kép, anya gyermekével) Azt mondhatjuk, hogy az állatvilágban az emberi száj kifejezőkészsége páratlan. A vakon született csecsemők vizsgálata bizonyította, hogy genetikus program teszi lehetővé a száj hangulatváltozással összefüggő, alapvető kifejezéseit. Egészségeseknél azonban a kultúra elsajátítása során ezek jelentősen finomodnak.

(11. kép kalapos néger nő) Mielőtt tovább haladva betekintenénk a szájüregbe, néhány szót ejtenünk kell még az emberi ajkakról, melyek az összes emberszabású fajtól abban is különböznek, hogy erőteljesen kifordulnak; egyénileg különböző vastagságú ajakpírt hozva létre. Ez csukott szájnál is látható, simább és eltérő árnyalatú, egyfajta átmenet az arcbőr és a száj nyálkahártyája között; módosult felszínű száj-nyálkahártyának tekinthető.

(12.kép, szőke nő) Ennek a közszemlére kitett száj- nyálkahártyának, az ajakpírnak, szexuális szerepe is van. Amellett, hogy föltűnő, erotikus izgalom hatására megduzzad, vérteltebbé válik, érzékenyebb lesz a partner bőrével való érintkezésre. Ezek a változások nagyon hasonlóak azokhoz, melyeken a női nem szervek ajkai is keresztül esnek. Az ajkak szexuális szerepét mutatja az az évezredes szokás is, amely az ajakfejtésben nyilvánul meg. Hasonló szerepet játszik napjaink divatja, amikor tetoválással vagy plasztikai műtéttel megváltoztatják az ajkak formáját, nagyságát, esetleg hangsúlyosabbá teszik a kontúrját. Antropológiai megfigyelések szerint az átlagosnál duzzadtabb vagy élénkebb színű ajkú emberek erőteljesebb szexuális jelzéseket sugároznak.

Az ajkaktól befelé haladva a szájban találjuk a fogakat, melyeket a mai ember szinte kizárólag csak táplálkozásra használ. Az állatoknál és a csecsemőknél a vizsgálandó tárgyról alkotott ismeret megszerzésében is fontos szerepet játszik.

Valamennyien tudjuk, hogy 20 tejfogunkat 32 maradandó fog követ. Ebből 28 a serdülőkorra kifejlődik, a 4 bölcsesség fog néha elő sem bújik, vagy rosszul. Metsző-, szem- és zápfogunk  van. Az étel harapásán, rágásán kívül fogaink még tapintanak, összezárulnak, csikorognak és vacognak a hidegtől vagy a félelemtől. Nagy testi erőfeszítésnél vagy erős fájdalomra várva összeszorítjuk fogainkat.

Az alvás közbeni fogcsikorgatás ősi reakció, elfojtott haragot, feszültséget jelez. A kudarcot vallott egyén álmában szimbolikusan összemorzsolja ellenfeleit.

A fogakat kívülről az emberi test legkeményebb anyaga, a zománc borítja, védi. A helytelen táplálkozás révén azonban olyan savas közeg alakul ki a szájban, amitől a fogzománcon előbb kis lyuk képződik, majd odvas fog alakul ki, annak minden következményével. Ebben a szénhidrát és a keményítő tartalmú ételeink biztosan szerepet játszanak.(a háború és a majmok példája) Ugyanakkor van néhány tény, amire nem tudjuk a magyarázatot. Némelyik ember ellenálló a fogromlással szemben. Soha nem mos fogat, nem ügyel az étrendjére, míg mások hiába ápolják fogaikat, vigyáznak, hogy mit esznek, mégis elromlik a foguk. A nyugati világban a felnőttek 20%-nak egyáltalán nincs saját foga, a negroid rassz képviselőinek jobbak  a fogai.

(13. kép, festett fog) A európai kultúrában a hófehér fogsor a vonzó, máshol viszont vörösre vagy kékre festik a nők a fogaikat.

(14. kép, ékköves fog) Előfordul olyan hely, ahol valamelyik kiválasztott fogat drágakővel vagy fémmel díszítik. Egyes törzsi kultúrákban a fogakat hegyesre csiszolják vagy a szemfogak hangsúlyosabbá tételéhez a metszőket eltávolítják, hogy a látvány félelmetes legyen. Bali szigetén a szemfogak csúcsát lereszelik.

Az utóbb fölsorolt beavatkozásokat a törzs fiatal tagjai életének fordulópontjain hajtották végre, mely mögött az a  felfogás van, hogy a szájat szimbolikusan áthelyezett nemi szervnek tekintették.

(15. kép, a sikoltó nő) A fogak mögött meghúzódó következő figyelemre méltó szervünk a nyelv, ami ízlel, tapint, az ételt a fogak alá rendezi, pépesíti, tisztítja a szájat és elindítja a nyelési folyamatot, részt vesz a beszédben és a vizuális kommunikációban. Evés után kipiszkálja a fogak közé szorult ételdarabokat és tisztítja a fogakat. A beszéd alakításában alapvető szerepe van. Nélküle nem tudnánk érthetően beszélni.

9-10 ezer ízlelőbimbó van rajta. Az alapízek elölről hátra felé haladva: édes, sós, keserű, savanyú. Az ízérzékelésben nemcsak a nyelv, hanem a garat és a szájpad nyálkahártyában lévő ízlelőbimbók is szerepet játszanak.

(16. kép, szopó csecsemő) Ezen kívül a nyelv számos vizuális üzenetet is közvetít, melyek két csecsemőkori szájmozgáson alapulnak.

Az egyik, amikor a jóllakott csecsemő mereven kiöltött nyelve elutasítja a mellbimbót, a másik, pedig a mellbimbó után kutató hullámzó jellegű nyelvmozgás. Tehát egy elutasító és egy örömkereső nyelvmozgásról van szó.

–          Ha például valaki erősen összpontosít valamilyen feladatra és nem akarja, hogy zavarják, ennek jeleként a feladat végzése közben ösztönösen kiölti a nyelvét.

–          Nyílt és durva elutasítást jelent, ha valakire ráöltjük a nyelvünket.

–          Ezzel tökéletes ellentétben a nemi izgalom hatására, hasonlóan a mellet kereső csecsemő nyelvmozgatásához, hullámzó, tekeregő-szerű nyelvmozgással fejezi ki, jelzi vágyát az illető a szexuális kapcsolatra, melynek során akár végig is barangolhat nyelvével a partner testén.

Ezen kívül a testbeszédnek van egy olyan erőteljes eleme is, amely a férfi péniszének egyfajta tükröződését látja a nyelvben. Úgy játszik a nyelvvel, mintha szimbolikus pénisz volna a szimbolikus vaginát formázó ajkak között.

A száj 3 fő szereplőjét az ajkakat, a fogakat és a nyelvet 3 pár nagy és sok apró nyálmirigy tartja nedvesen. A 3 nagy a fültő, az állkapocs és a nyelv alatti nyálmirigy. Naponta fél-másfél l nyálat termelünk, ami segít az emésztésben, fertőtlenít és lúgosít. Nedvesítés nélkül nem éreznénk az ízeket, és nem nagyon tudnánk beszélni sem. Ezt tapasztaljuk, amikor izgalom vagy félelem hatására kiszárad a szánk, a torkunk.

(17. kép, ásítás) szánk egyik különös mozdulata az ásítás. Ha unatkozunk vagy álmosak vagyunk, gyakran nem tudjuk megállni, hogy ne tátsuk ki a szánkat akkorára, amekkorára csak bírjuk, és közben mélyet belélegzünk. Az ásítást gyakorta nyújtózkodó mozgás kíséri, és kicsit a szívritmusunk is megnő.

Ennek az egésznek az okát nem tudjuk, bár néhány nem eléggé meggyőző elmélet ismert. Ami azonban érdekes, hogy amikor ásítunk automatikusan a szánk elé tesszük a kezünket.- de vajon miért? Hogy udvariasan elrejtsük a szánk belsejét? Nem igaz, nem ezért.

A valódi magyarázat abból az időből származik, amikor azt hitték, hogyha az ember nagyra tátja a száját, kiszökhet a lelke és a gonosz szellem pedig beszökhet a testbe.

Azokban a vallási szektákban, ahol az ásítást a sátán mesterkedésének hitték, a szájtakarás helyett az ásító száj előtt hangosan csettintettek, hogy a gonoszt elzavarják. Dél-Európa egyes részein a keresztények még ma is keresztet vetnek ásítás közben.

Egyéb esetben a száj félig eltakarásának gesztusával valamiért valaki elől leplezzük mondanivalónkat.

(18. kép, száj-csók) A száj egyetemesen népszerű művelete a csók, amit baráti üdvözletként és szexuális ingerlési módszerként egyaránt alkalmaznak.

–          Üdvözlésként az ajkak a test más-más részét érintik az adó és a kapó közötti viszonytól és társadalmi rangtól függően.(ajakra, orcára, kézre, lábra, ruhaszegélyre, esetleg az illető lába előtt a földre)

–          A szerelmesek nyelves csókjának eredete abból az időből származik, amikor még nem voltak tápszerek, és az anya át akarta állítani gyermekét az anyatejről a szilárd ételre. Ezért az általa megrágott falatot a szájából közvetlenül gyermeke szájába jutatta át. Európa elmaradott részein néhány évtizede ez a szokás föllelhető volt, de primitív törzsi kultúrákban ma is létezik.

Tehát van egy ősi kapcsolat az ajkak érintése és az anyai táplálás jutalma között. A csók a szeretet adását fejezi ki, hasonlóan a csecsszopáshoz.

(19.kép, száj cseresznyével) A száj és a nem szervek érintkezése nem a nyugati dekadens társadalmak találmánya, hanem sok évezredes kultúra  szexuális szokásaiban létezett, és szoros kapcsolatban áll azokkal az élvezetekkel, amit a mell a csecsemőnek nyújt. Amikor a szerelmesek partnerük csiklóját vagy péniszét csókolgatják, szájmozgásaik erősen emlékeztetnek arra, amikor anyjuk szoptatta őket. Ezek éltünk orális szakaszának benyomásaiból maradtak meg.

Freudista felfogás szerint a fölnőttkori orális élvezetek a csecsemőkori deprivációt tükrözik. Magyarul, ha valakit az anyja nem szoptatott eleget, vagyis nem kapott elég orális jutalmat, az élete hátralévő részében e veszteség kompenzálására törekszik. Aki viszont kielégítő anyai orális juttatásban részesült, az felnőtt korában elutasítja az efféle élvezeteket.

Freud  fejtegetését megérthetjük, ha tudjuk, hogy szájrák miatt 33-szor operálták. Valószínű, nem volt sok lehetősége, hogy a száj élvezeteinek áldozhasson.

A köpés

Szánk egy másik cselekedete a köpés, aminek furcsa története van. Az ókorban az isteneknek való áldozás egyik formájának tekintették. Azt tartották, hogy a köpet, mivel a szájból bukkan elő, az illető lelkének egy kis részét foglalja magába, amivel a természetfölötti hatalmaknak áldoztak némi segítségért cserébe. A veszély abban rejlett, ha ezt a köpetet megszerezte az ellenség, mert ennek segítségével ártó varázslatokat csinálhatott a köpő ellen. Ezért a nagy emberek köpőtemetőket alkalmaztak, akik vitték a köpőcsészét, összeszedték és titkos helyen eltemették a köpetet.

A köpést föltételezett varázsereje miatt eskütételkor, szerződés- és üzletkötéskor is használták. Sikeres üzletkötéskor bizonyos helyeken még ma is tenyérbe köpnek. Valószínű, a régi hithez kapcsolható a nehéz fizikai munkát vagy sportot űzők tenyérbe köpése is.

Azokban a Földközi tengeri országokban, ahol hittek a szemmel verésben, köpéssel védekeztek ellene. Ha a szemmel verő mellett mentek el, köptek egyet a földre, hogy kivédjék az ártó befolyást.

Mára ez durva sértéssé alakult, főleg, ha szemközt vagy leköpik az illetőt.

Ahol a köpködés nem sértő, az a távköpő verseny. Dohányt, gyümölcsmagot és sört köpnek. A dohányköpés rekordja 10 m, a dinnyemag-köpésé több mint 20 m.

 

A hang

A szájat elhagyó dolgok közül a hang jut legmesszebbre. Az érthető férfihang kb. 200 m-ig, de emberi hangot észlelni tudtak 17 km-ig is (csendes víz fölött, éjszaka).

A világ egyes nagyon hegyes részein, mint pl. a Kanári szigetek egyikén, Gomorrán egyfajta füttynyelvet fejlesztettek ki. Ez a silbó, a fütyült spanyol. 8 km-ig tudnak érthetően kommunikálni.

Mivel a száj annyira a figyelem középpontjába esik, régóta sokféle változtatással próbálkoznak. Ezek többségéről már beszéltem, de még nem említettem az un. ajaktányéros alsó ajak deformálást. Afrika és Dél-Amerika egyes törzseinél díszes fa ajaktányérokkal fokozatosan megnagyobbítják az alsó ajkat és ezzel eltorzítják viselőjének ajkát. Az eredendő ok, talán, a rabszolga kereskedők elleni védekezés volt.

Ismert néhány szájgesztus, ami csak egyes vidékéken honos.

Ilyen pl. a csönd legyen kifejezése

–          nálunk a mutató ujjat a szánk elé tesszük,

–          Spanyolországban és Mexikóban a hüvelyk és mutató ujjal összefogják az ajkakat,

–          Észak-Amerikában a száj előtt a hüvelykujjat vízszintesen elhúzzák,

–          Bibliában az egész tenyeret teszik a száj elé.

Harag kifejezése

–          Földközi tengeri országokban fogpöccintés,

–          arab országokban is hasonló.

Az elismerés kifejezése

–          ujjbegyekkel  a száj előtt csókot dob, ételre, nőre egyaránt értik

 

Dr. Huszka János

 

Akut orrmelléküreg-gyulladások felnőttkorban

 

Összefoglalás:

A szerző áttekinti a felnőttkori akut sinusitisek leggyakoribb formáit, jellemző tüneteit és kezelési lehetőségeit. Hangsúlyozza, hogy a legtöbb akut vírusos rhinitisben a melléküreg-rendszer is érintett, tehát helyesebb rhinosinusitisről beszélni. Mind a viralis, mind a bakteriális sinusitisek kezelése elsősorban konzervatív, és a kezelés kulcsa a melléküregek ventillációjának helyreállítása. Ritkán szükséges a sinus maxillaris öblítése, és még ritkábban valamilyen melléküreg-műtét elvégzése. Felhívja a figyelmet az akut invasiv gombás rhinosinusitisek jellemzőire és a melléküreg-gyulladások szövődményeire. Gyakori, elhúzódó kezelést igénylő sinusitisek esetén gondolni kell olyan endonasalis eltérésre, ami akadályozza a melléküregek illetve az un. osteomeatalis egység ventillációját. Az ilyen problémák műtéti korrekciója (FESS) sok esetben a záloga a későbbi rhinosinusitisek spontán gyógyulásának.

Summery

The author gives an overview about the most frequent manifestation, typical characteristics and treatment possibilities of acute sinusitis. He emphasizes that in most cases of acute virus rhinitis the paranasale sinuses are also affected, therefore, rather the term rhinosinusitis should be used. The treatment of virus end bacteriological sinusitis is primary conservative and the key of their treatment lies in the restoration of ventilation of paranasale sinuses. Rarely the wash of maxillary sinus and even more rarely the surgery of the affected sinuses is needed. The author calls attention to the characteristics of acute invasive fungal rhinosinusitis and to the complications of inflamed sinuses. In case of those sinusitis that occur frequently and require long lasting treatment one should consider the chance of endonasale deformation, which blocks the ventilation of sinuses and the osteomeatal unit. The correction by FESS or other types of operation of such problems contributes to the spontaneous healing of later occurring rhinosinusitis.

 

Az orr melléküregeinek akut gyulladása általában vírusfertőzés okozta akut rhinitishez társul, de hogy a betegség az esetek nagy részében nem áll meg a melléküregek szájadéka előtt, azt a szakirodalmi adatok is bizonyítják. Akut náthás felnőttek CT vizsgálata során több mint 85%-ban találták valamilyen fokban érintettnek a melléküreg-rendszert is. Ezért a kérdés szakértői ilyen esetekben inkább viralis rhinosinusitisről beszélnek.(1, 2)

.

A heveny, vírus okozta fölső légúti fertőzés jellemző tünetei: változó mértékben rossz közérzet, fáradékonyság, subfebrilitas, láz, végtagfájdalmak, a garat és orrnyálkahártyára lokalizált panaszok, orrdugulás, vizes jellegű orrfolyás, szaglás és íz érzészavarok, halláscsökkenés. Ezekhez társulnak az érintett melléküregekre lokalizált panaszok, melyek hiánya nem jelenti azt, hogy a betegnek nincs sinusitise. A betegség következtében változó mértékben duzzadt orrnyálkahártya orrgyök táji, a fertőzött melléküreg fölötti feszítő vagy tompa nyomásérzést és néha erős fájdalmat is okozhat. Eleinte pusztán a melléküregi szájadék elzáródása utáni vákuum kialakulása következtében érezhet a beteg fájdalmat, majd amikor a duzzadt arcüreg-nyálkahártya mellett nehezen ürülő vagy kifolyni nem képes váladék feszíti az üreget, a fájdalom fokozódhat, főleg előrehajláskor.

Leggyakoribb a sinus maxillaris gyulladása a rostasejtekkel együtt. A sinus frontalis ritkán és a sphenoidalis még ritkábban betegszik meg. Ha a folyamat valamennyi melléküreget érinti, pansinusitisről beszélünk (3)

A gyulladt melléküreg felett ujjbeggyel megnyomva vagy kopogtatva a beteg fájdalmat jelez.

Sinusitis maxillarisnál a fossa canina és az arcüreg elülső fala érzékeny, a fájdalom gyakran a fölső fogsorban jelentkezik, és fokozottan nyomás-érzékeny lehet a n. infraorbitalis kilépési helye is.

Sinusitis frontalisnál az elülső és az alsó fal (a belső szemzug fölött), a foramen supraorbitale környéke fájdalmas.

Rostasejt gyulladásra jellemző lehet a belső szemzug, az orrgyök fájdalma, de a beteg a szemüregbe vagy a halántékba sugárzó fájdalomról is panaszkodhat.

A sinus sphenoidalis gyulladása esetén a fájdalom gyakran a fejtetőbe sugárzik, de néha nehezen lokalizálható; sugározhat a halántékba, de a tarkóba is.

Az arcüreggyulladás kialakulását elősegíti az orrsövényferdülés okozta ventillációs zavar, az un. osteomeatalis egység valamilyen deformitása, de bármilyen endonasalis eltérés ( tumor, polyp, allergiás nyálkahártya  elváltozás, orrkagyló-túltengés, stb. ), ami rontja az orrlégzést.(4, 5) A vírusfertőzés okozta gyulladásos reakció a melléküreg-nyálkahártya oedemája mellett a csillószőrök mozgását is gátolja, ami rontja az orr és melléküreg-rendszer clearence mechanizmusát, és ezzel elősegíti  bakteriális felülfertőzés, bakteriális sinusitis kialakulását.

Egy oldali orrváladékozás szinte mindig melléküreg-gyulladásra jellemző. Ilyenkor rhinoscopia anterior során a középső kagyló alól általában purulens váladék ürülését észleljük, és az orrgarat felől is hasonló váladékcsorgás látható. Sinusitis gyanúját támasztja alá, ha a beteg lefekvés után fokozódó köhögésről is panaszkodik. Akut melléküreggyulladás kialakulhat azonban, -leginkább a sinus maxillarisban- dentogen ok miatt, fürdésnél bekerült szennyezett víztől, esetleg haematogen úton, de az orrmelléküreg-rendszert ért sérülés vagy barotrauma után is.(3)

 

Kezelés:

Akut sinusitis esetén kezdetben mindig konzervatív.

A vírusfertőzés általános tüneteinek csillapítása mellett a legfontosabb az orrlégzés biztosítása, nyálkahártya-lohasztása ( orrcsepp, de inkább orrspray használata maximum 7-9 napig ),  hogy a melléküregek szájadékai szabaddá váljanak, a váladék kiürülhessen. Sokat segít a beteg komfortérzésén, ha pusztán nedvesíti az eleinte száraz, gyulladt orrnyálkahártyát (pl. fiziológiás sóoldattal, de spray formájában is hozzá lehet jutni hasonló oldathoz. Egy régi recept szerint egy dl forralt vízbe teszünk egy késhegynyi konyhasót és két késhegynyi szódabikarbónát, és ezt orrcseppként alkalmazzuk. Kiválóan nedvesít és oldja a beszáradt orrváladékot, segítve kiürülését.) Decongestiv orrcseppek hosszabb idejű használata közben érdemes beiktatni valamelyik fentebb említett nedvesítő szer alkalmazását. Segíti a betegek gyógyulását valamilyen antiplogisticum szedése és a beteg arcüreg naponta 2 x 10 percig tartó melegítése. Egy hét, 10 nap alatt a betegek rhinosinusitise általában meggyógyul. Antibiotikum szedését ebben a fázisban nem javasoljuk. Az arcüreg öblítésére is csak elvétve van szükség. Ha a váladék per vias naturales távozhat, és a melléküregek ventillációja helyreáll, a beteg meggyógyul.

Akut bakteriális sinusitis esetén is a legfontosabb teendő az orrlégzés, a melléküreg-ventilláció biztosítása, helyreállítása. Itt már megfontolandó az antibiotikus kezelés, esetleg célzott formában. Főleg, ha az addigi gyógyító lépések eredménytelennek bizonyultak. Elhúzódó gyógyulás esetén gondolni kell dentogen vagy gombás eredetre is. Ha a beteg a gondos kezelés ellenére sem javul vagy panaszai fokozódnak fül-orr-gégészeti és fogászati szakrendelésre küldése javasolt. Amennyiben a betegnek allergiás, asztmás anamnesise van, érdemes antihistaminnal és lokális steroiddal kiegészíteni a kezelést. Antihistamin egyéb nehezebben gyógyuló arcüreggyulladás illetve fölső légúti hurut panaszainak csökkentését is segítheti.

Röviden ki kell térnünk a fog eredetű melléküreg-gyulladásokra. Általában ismétlődő vagy nehezen gyógyuló egy oldali purulens  sinusitiseknél gondolni kell rá. A váladékra jellemző, hogy rendkívül bűzös lehet. Gyakran a beteg maga is panaszkodik, hogy kellemetlen szagot érez. Ilyen esetekben az arcüreg-öblítés általában nehezen kerülhető el. Az öblítő folyadékkal pozitív esetben bűzös, törmelékes, sárga gennyes váladékot nyerünk, ami alátámasztja a  felállított diagnózis gyanúját. Gócként a megfelelő oldali fölső 4-5-6-s fogak, ritkán a 7-s fog jöhet számításba. Panoráma felvétel, fogászati vizsgálat és kezelés segíthet a kérdés eldöntésében illetve a gyógyításban.

Ha foghúzás során antrooralis  fisztula alakul ki, ez szinte mindig purulens sinusitis kialakulásával jár.(általában akkor is, ha a sinus előtte nem volt beteg) A fisztula gyakran spontán záródik, ha nem, műtéti zárása indokolt.

Foglalkoznunk kell még az akut invasiv gombás rhinosinusitissel.(6) Gondolni kell rá, ha immunhiányos beteg jelentkezik sinusitisre jellemző tünetekkel. Súlyos kórkép, rossz prognózissal. Hematológiai daganatos betegségben szenvedő, kemoterápiában, csontvelő vagy más szerv-transzplantációban részesült vagy HIV betegeknél alakulhat ki, de rosszul beállított 1-s típusú  diabetes mellitus, aplasticus anaemia, haemochromatosis mellett is. Enyhe tünetek észlelhetők, mert a beteg nem képes erősebben reagálni. Leggyakoribb tünet ( 90%-ban) az ismeretlen eredetű láz, ami nem reagál 48 órán át adott széles spektrumú intravénás antibiotikumra sem. A láz hiánya nem zárja ki a kórképet, különösen helyi tünetek esetén nem, mint arc– és periorbitalis fájdalom, orrdugulás, orrfolyás és fejfájás. A beteg ellátása sürgős intézeti elhelyezést igényel.

 

Az akut melléküreg-gyulladások  szövődményei:

Ha a beteg állapotában rosszabbodás figyelhető meg, ha panaszai ismét fokozódnak, ha a javuló tünetek után ismét belázasodik, ha fejfájása intenzívebbé válik, ha szemhéja beduzzad, vörös lesz, stb., komplikációra kell gondolni.

Leggyakrabban a rostasejtek gennyes gyulladása terjed rá a szemüreg szöveteire. Orbitatályog és phlegmone is kialakulhat a n. opticus súlyos károsodásával, amit meningitis valamint a sinus cavernosus thrombosisa követhet.

A sinus sphenoidalis gyulladása sinus cavernosus thrombosist és meningitist okozhat.

Hasonlóan intracranialis komplikáció (meningitis, agytályog) alakulhat ki homloküreg-gyulladás következtében is.(3)

Bármilyen melléküreg-gyulladás szövődmény gyanúja esetén sürgős fül-orr-gégész szakorvosi vizsgálat illetve intézeti elhelyezés indokolt. Szövődmény nagyon ritkán jön létre, de ha igen, az időben végzett megfelelő kezelés és beavatkozás életmentő lehet.

Általában elmondható, hogy ha a fentiekben részletezett kezelésre egy beteg akut rhinosinusitise / sinusitise 2 hét alatt nem gyógyul meg, érdemes fül-orr-gégészeti szakrendelésre küldeni, ahol rhinoscopia, orrendoscopia és rtg felvétel elvégzése után könnyebben tudnak dönteni a további szükséges teendökről ( arcüregöblítés, kiegészítő gyógyszeres kezelés, laboratóriumi vizsgálatok, septum vagy rostasejt-műtét [ FESS ], stb.).

Komplikáció gyanúja esetén a hagyományos orrmelléküreg felvétel nem ad elégséges információt a folyamat kiterjedésének, súlyosságának megítélésére. Ebben az esetben CT vizsgálat elvégzése feltétlenül szükséges.

 

Az arüregöblítésről röviden:

Konzervatív kezelésre nem javuló és a betegnek alig elviselhető arcüregtáji (sinus maxillaris) fájdalom esetén indikáljuk (ez leginkább a saját gyakorlatomról szól). Tehát a döntést befolyásolja az orvos kora, tapasztalata és vérmérséklete a beteg panaszai és tünetei mellett. Az öblítés előtt mindenképpen szükséges egy jó minőségű hagyományos orrmelléküreg felvétel. Amennyiben a sinus maxillaris fedett vagy részlegesen fedett, de benne folyadéknívó látható, akkor érdemes elvégezni az öblítést. Ha előtte megfelelő intranasalis érzéstelenítést és nyálkahártya-lohasztást végzünk, a beavatkozás nem jár fájdalommal, és utána a beteg panaszai jelentős mértékben csökkennek. Pozitív esetben az öblítő folyadékból leoltás végezhető bakteriális vizsgálatra (esetleg gombára is). Az átmosás majd átlevegőztetés után megfontolható intracavitalis antibiotikum adása is. A mosást – kezelést másnaponta ismételjük addig, amíg az öblítő folyadék negatívvá nem válik.

 

Ha 7-8 öblítés után is pozitív az eredmény, meg kell fontolni valamilyen, a gyógyulást segítő műtéti beavatkozás elvégzését. Ez a mi gyakorlatunkban, de a korszerű melléküreg-sebészeti gyakorlatban is az un. FESS-t jelenti (Functional Endoscopic Sinus Surgery), amikor orrendoszkóp mellett a melléküreg-rendszer legkritikusabb helyén, az osteomeatalis egység területén olyan műtétet végzünk, amely a lehető legkisebb beavatkozás, de megteremti a gyógyulás alapját.(4, 5)

Ismétlődő akut melléküreg-gyulladások  után, de nehezebben gyógyuló esetekben is gondolni kell valamilyen anatómiai vagy egyéb már említett intranasalis eltérésre ( septumdeviatio, concha bullosa, stb.), ami oka lehet ezen problémáknak. Megfelelő szakintézetben történő kivizsgálás után a mai korszerű műtéti megoldásokkal segíthetünk az ilyen betegeknek.

 

Irodalomjegyzék:

 

1. Gwaltney JM Jr., Philips CD, Miller RD, Riker DK:

Computed tomographic study of the common cold

N. Engl. J. Med. 1994; 330. 25-30

2. Lund V J. :

Rhinosinusitis

Br.J.Hosp.Med. 1997; 57. 308-312

3. Ribári O.:

Fül-Orr-Gégészet Fej-Nyaksebészet in: A melléküregek gyulladásos megbetegedései Medicina,1997 ; 237-246

4. Stammberger H.:

Endoscopic  endonasal surgery: concepts in treatment of recurring rhinosinusitis,

Otolaryngol Head Neck Surg. 1986; 94.143-145

5. Kennedy DW:

Functional endoscopic sinus surgery: technique

Arch. Otolaryngol. 1985; 111. 643-649

6. Gillespie MB, O’Malley BW, Francis HW:

An approach to fulminant invasive fungal rhinosinusitis in the immuncompromised host

Arch. Otolaryngol.- Head and Neck Surg. 1998; 124. 520-526

 

5 kérdés:

 

1. Akut vírusos rhinitis vagy inkább rhinosinusitis ?
2. Mi a felnőttkori sinusitis elsődleges kezelése?
3. Mi a FESS?
4. Melyek a sinusitisre hajlamosító intranasalis eltérések?
5. Az akut sinusitisnek milyen szövődményei lehetnek?

NYAKI TERIMÉK ÉS DIFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJUK

 

Huszka János dr.

 

A fül-orr-gégészeti szakrendelőben sokszor jelentkeznek a betegek kisebb-nagyobb nyaki duzzanat miatt, aminek differenciál diagnosztikája gyakran nehezen megoldható feladat elé állítja még a nagy tapasztalatú specialistát is.

A nyak elég bonyolult része az emberi testnek, ezért igen fontos, hogy alapos anatómiai ismereteink legyenek, hogyan helyezkednek el a fontosabb nyaki képletek, a nyirokcsomók, milyen ezek egymáshoz való viszonya.

Tudnunk kell néhány anatomiai variációról, melyek látható elődomborodása vagy jól körülírt tapinthatósága nem jelent kóros eltérést. Gondolok itt pl. az első nyakcsigolya harántnyúlványának esetenként zavarba ejtő tapinthatóságára a retromandibularis árokban, parotistumor gyanúját keltve. Hasonlóan előbomborodó terimét formálhat némely idős soványabb embernél a submandibularis régióban a submandibularis nyálmirigy. A nyak elülső részén a férfiaknál a pajzsporc tapintható legjobban, a nőknél gyakran a gyűrűporc. Sovány embereken vagy súlyos érelmeszesedésben szenvedőkön a m. strenocleidoideus  elülső széle előtt, a nyelvcsont magasságában elődomborodik és jól tapintható a carotis bulbusa, bifurcatioja tumort utánozva az első ránézésre, főleg ha a nyak két oldala nem szimmetrikus.

A kóros nyaki terimék elhelyezkedéséből következtethetünk azok okára, a kiindulási helyre. Elengedhetetlen az egyes szervekhez ill. területekhez tartozó nyirokcsomó csoportok elhelyezkedésének ismerete. A megbetegedett nyirokcsomók helyéről következtethetünk a primer elváltozásra. A nyirokutak a különböző fej-nyaki területekről kb. 200 regionális nyirokcsomóhoz vezetik a lymphát. A nyirokcsomókat a nyakon 6 anatómiai régióba osztjuk. Az elsőbe tartoznak a submentalis és submandibularis nyirokcsomók, a 2-ba a fölső parajugularis, a 3-ba a középső parajugularis, a 4-be az alsó parajugularis nycs-k( ezek a fejbiccentő izom alatt helyezkednek el), az 5. a hátsó nyaki csoport, a n. accessorius menti nycs-k, a 6. zóna a két oldali carotishüvely közötti területet foglalja magába, a praelaryngealis, prae és paratrachealis nycs-kat találjuk itt. Itt jegyezzük meg, hogy a fejbiccentő izom és a m. trapesius széle közötti nycs-megnagyobbodás  epipharynxban zajló folyamatra utal, de vírusfertőzések kapcsán ( pl. mononucleoisban) is ennek a területnek a nycs-i nagyobbodnak meg legkifejezettebben.

Az anatómiai ismeretek mellett az is fontos, mi számít kórosnak. Az ép nycs-k általában 1 cm-nél kisebbek, de a juguloidigastricus szögleti nycs, melynek megnagyobbodása nyaki gyulladásos folyamatokat kísér, másfél cm is lehet. A gyulladásos folyamat következtében kialakult nycs-duzzanat általában 2 héten belül megszűnik, de gyermekkorban 8-lo éves korig sokszor tapintható  néhány változó nagyságú nycs hónapokig. Felnőttkorban is előfordul persistáló nycs. megnagyobbodás valamilyen szájüregi vagy garatban zajló elhúzódó gyulladásos folyamat miatt. Gyakran tapasztaljuk mononucleosisban 4-6 héten át a nyaki nycs megnagyobbodást.

A normális nycs. mobilis, puha, lágy tapintatú. Amelyik fixalt vagy nehezebben mozgatható, kemény tapintatú, esetleg környezetével összekapaszkodott, conglomeratumot alkot, az malignus folyamatra gyanús.

Vegyük sorra mi lehet segítségünkre a differenciál diagnosztikában.

1.     az anamnesis

2.     a fizikalis vizsgálat

3.     kiegészítő vizsgálatok ( labor, képalkotó vizsgálatok[ CT,MRI,UH], aspiratios cytológia)

Az alapos fül-orr-gégészeti vizsgálathoz idő kell. Természetesen bizonyos rutinnal lehet célra törően, gyorsan haladni, de ehhez nagyobb tapasztalat szükséges.

Tehát  az alapos és pontos anamnesis meghatározó jelentőségű a differenciál diagnosztikában. Az egyik legfontosabb kérdés a klinikai tünetek fennállási ideje. A gyulladásos folyamatok általában hirtelen kezdődnek és néhány hét alatt lezajlanak. A nyaki lymphadenitis gyakran felső légúti gyulladáshoz társul. Ezzel szemben a veleszületett elváltozások általában hosszabb ideje, akár a beteg születése óta fennállnak. Előfordul, hogy egy kicsi veleszületett duzzanat egy fölső légúti fertőzés után-során hirtelen megnagyobbodik.

Nyaki terime folyamatos növekedése jellemzi a rosszindulatú daganat metasztázisait. Gyakran előfordul, hogy a beteg csak a nagyobb elváltozásoknak, vagy a hirtelen növekedésnek tulajdonít jelentőséget; amíg kicsi, észre sem veszi. 3 hétnél régebben tapintható terime esetén alapos kivizsgálás indokolt.

Fontos a beteg életkora. 8-10 éves korig a Waldeyer-garatgyűrű nyirokszöveteinek hyperplasiájával kapcsolatban a nyaki nyirokcsomók gyakran nagyobbak, jól tapinthatók. Felnőttkorban, különösen 40 év fölött előforduló nyaki resistenciák esetén mindig gondolni kell malignus folyamatra is. Erősebb dohányzás, jelentősebb alkoholfogyasztás elősegíti rosszindulatú daganat kialakulását. Szakirodalmi adatok szerint a 40 feletti betegek fölső léguti és tápcsatornában keletkező daganatai több mint 80 %-ban kapcsolatosak  a dohányzással és az alkohol-fogyasztással.

Egyéb figyelmet érdemlő panaszok és tünetek: szájüregre, garatra localizált elváltozások, panaszok ( fogászati is), nyelési nehezítettség, nyelési fájdalom, ami pl. valamelyik fülbe sugárzik (meso- hypopharynx tumorok esetén, néha az üres nyelés a fájdalmasabb) globuszérzés, fulladásérzés vagy stridoros légzés, suffocatios tünetekkel és panasszal, rekedtség, vérköpés, füldugulás, halláscsökkenés, idült fél oldali orrfolyás, orrvérzés, orrdugulás; általános tünetek: fogyás, anorexia, láz, izzadás, általános rossz közérzet. Tudnunk kell, volt –e daganatos betegsége, irradiatios kezelése, fogyaszt-e kábítószert a beteg.

 

A következő fontos lépés a fizikális vizsgálat.

Az első fontos kérdés, hogy mi az ami látok és tapintok, nycs. vagy valami más? Az előzőekben már utaltam rá, hogy megtévesztő lehet a submandib. nyálmirigy, de időnként egy athrophias, zsirosan degenerált parotis (főleg idősebb korban), a retromandib. árokban tapintható nyakcsigolya harántnyúlványa vagy egy szokatlanul elődomborodó carotisbulbus, nem szólva a pajzsmirigy betegségei, daganatai, valamint a nagy nyálmirigyek okozta nyaki terimékről.

Fontos diagnosztikai támpont a terime mérete, állaga, érzékenysége, mozgathatósága, a fölötte lévő bőrrel való kapcsolata.

Heveny gyulladásos duzzanatok általában mobilisek, fájdalmasak, a veleszülettek rendszerint puhák, fájdalmatlanok, mobilisek, gyulladás esetén válnak fájdalmassá.

Az idült gyulladásos elváltozások, lymphomák gyakran fájdalmatlanok, tömötebb tapintatuak, változó mértékben mobilisek ; gyakori akut gyulladásos  exacerbatiok után környezetükkel összekaszkodottá válhatnak, de a kemény fixalt, folyamatosan növekvő, eleinte nem fájdalmas terime malignomára jellemző.

Mielőtt a nyak vizsgálatát megbeszélnénk, szeretném hangsúlyozni a fejbőr, a fülek és az arc alapos vizsgálatának jelentőségét. Az a tapasztalat, hogy ritkán kerül sor a fej bőrének tisztességes vizsgálatára. Bőrgyógyászati daganatokat, régebbi tumorok eltávolításának hegeit vagy egyéb bőrelváltozásokat, esetleg melanomát is fölfedezhetünk. Friss vagy régebbi sérülések nyomai segíthetnek egy esetleges fertőzés behatolási kapujának felderítésében.

A fülek vizsgálatakor figyelemmel kell lennünk a kagyló és a hallójárat bőrére, de a dh-kép is fontos. Fél oldali persistáló serosus otitis pl.az epipharynxban zajló folyamatra hívhatja fel a figyelmet.

Meg kell vizsgálni az arc mozgását főleg a parotis-regiót érintő nyaki daganat esetén, mert ha az arc mozgásrenyheségét vagy bénulását okozza, ez a tünet malignus daganatra utal.

Fontos az orr és a melléküregek vizsgálata; illetve az első vizsgálatnál az alapos rhinoscopia, mert ha egyszerre áll fenn orrdugulás és/vagy orrvérzés- véres-gennyes orrváladékozás és nyaki daganat, ez melléküregi vagy orrgarati malignus folyamat lehetőségét veti föl. Ilyenkor indokolt nyálkahártya-lohasztás és érzéstelenítés után az endoscopos endonasalis vizsgálat is.

Nem lehet eléggé hangsúlyozni a szájüreg és a garat nyh-nak alapos vizsgálatát 2 lapoccal, a szájfenékkel együtt. Sokszor a beteg számára ártalmatlannak tűnő carcinomás vagy paecancerosus elváltozások fedezhetők igy fel. A fehér és vörös  elszineződések, kiemelkedések, kifekélyesedések gyakran korai stádiumú rosszindulatú elváltozások.A szájban lévő daganatos elváltozások többsége  a nyelv oldalsó részéről, a szájfenékről és a lágyszájpadról indul ki Az is előfordul, hogy alig észlelhető elváltozás, beszürt terület jelzi csak a tumorgyanus területet. Ezért át kell tapintani a szájfeneket, a nyelvet és a nyelvgyököt, két kézzel ill.ujjal. A beteg fogazata is megvizsgálandó. A fogágy betegségei, a laza, fájós fogak gyakran okoznak nyaki lymphadenitist, de az álkapocs rosszindulatu daganatára is utalhatnak.

Nagyon fontos az epipharynx, a hypopharynx és a gége alapos vizsgálata is. Ez is sok türelmet és időt igényel mind a vizsgálótól, mind a betegtől. Gyakran helyi érzéstelenítésben vizsgálható csak a beteg. Ha szükséges, el kell kampózni, előrehúzni a lágy szájpadot az orrgarat áttekintéséhez, és ma már a megfelelő endoscopnak is kéznél kell lenni a vizsgálat korrekt kivitelezéséhez. 3 hétnél tartósabb rekedtség, fülbe sugárzó nyelési fájdalom esetén gége ill algarati malignus folyamatra mindig gondolni kell, felnőttkori féloldali perzistáló savós középfülgyulladást kísérő nyaki resistencia orrgarati daganat gyanuját kelti.

A nyak vizsgálata a nyak külső megtekintésével  kezdődik. Megnézzük van-e

elszineződés, pigmentált terület vagy más eltérés a nyak bőrén. Megfigyeljük a nyak kontúrjait, duzzanatait, asszimetricus eltéréseit.

Az egész nyakat vizsgáljuk, minden oldalát, elől és hátul. Akár előlről, akár hátulról vizsgálunk mindig bimanualis tapintásos vizsgálatot végzünk valamilyen sorrend szerint. Kezdhetjük a parotissal, bár ez a terület az archoz tartozik- a fülek  előttről haladunk hátra és lefelé a fülcimpa  alá, és áttapintjuk a retromandibularis árkot; majd  submandibularis régió következik, amit bimanualisan, a szájfenék felől gumikesztyűben végzünk. Normális esetben a parotis  és a submandibularis mirigy is puha, szimmetrikus, fájdalmatlan. Ezután áttapintjuk a m. sternocleidomastoideus előtti területet, a nyak, elülső részeit. Tapinthatjuk a nyelvcsontot, a pajzsporcot, a gyűrűporcot, és a pajzsmirigyet. Megvizsgálandó, hogy a gége oldalra mozgatásával kiváltható-e a fiziológiás krepitáció. Ha nem, és ez bármiféle fájdalommal is jár, ez hypopharynx-daganatra utalhat. A pajzsmirigy kiterjedésének megítélésében segítségünkre lehet, ha tapintás közben a beteget nyeletjük. Ezután hátra felé haladva átvizsgáljuk a supraclavicularis árkot, a az accessorius menti nycs-láncot, végig tapintjuk a fejbiccentő izmot és megvizsgáljuk a nyak hátsó részét is a tarkóig.

A tapintás során fontos a panaszolt vagy észlelt terime fölötti bőr hőmérséklete, a vizsgálat fájdalmassága, a duzzanat formája, felszine, nagysága, mozgathatósága, környezetéhez való viszonya. A carotis környékének duzzanata esetén vizsgáljuk, hogy pulzál-e, és rá is hallgathatunk. Aneurisma esetén surranó hangot hallhatunk.

Milyen  kiegészítő vizsgálatok segíthetnek a diagnózis felállításában illetve a differenciál diagnosztikában?

• Laboratoriumi vizsgálatok fontos, de sokszor bizonytalan támpontot jelentenek, de egy acut gyulladásos folyamat jellemzőit  jól megmutathatják. Ide soroljuk a bakterialis, gombás vagy tbc fertőzés gyanuja esetén a tenyésztés elvégzését.is.
• -hagyományos rtg-felvételek ma már ritkán használatosak.

Nyelési panasz esetén nyelési vizsgálat elvégzendő, röntgen-árnyékot adó nyálkő kimutatható vele.

• sialographia kontrasztanyagos nyálmirigy vizsgálat is ritkán használatos. Megmutatja a kivezető rendszer deformitásait, elzáródásait, sokszor a tumor kiterjedését a mirigyen belül.
• UH-vizsgálat: gyakorlott kézben igen sok információt ad. A nycs-k szerkezeti eltérései alapján a dignitás megítélésében adhat támpontot,  azonban csak valószínűsíthet. Segít a fontosabb nyaki képletek és a daganatos nycs-k viszonyának megítélésében. Operabilitás kérdésében.
• Angiographia a nyaki erek saját elváltozásainak megítélésében fontos lehet, különösen aneurismák, glomustumor érkapcsolatainak megítélésére.
• Scintigraphia : a pajzsmirigy betegségeinek vizsgálatában játszik fontos szerepet.
• Modern képalkotó eljárások: CT és az MRI. Ma a  legdivatosabbak, leghasználatosabbak, a legtöbb információt adják. Az operabilitás illetve a preop. status megítélésében, a tumornak a nagy erekhez, a koponyaalaphoz való viszonyának megítélésében, a daganat pontos kiterjedésének, nagyságának megítélésében felbecsülhetetlen segítséget jelentenek.
• Aspiratios cytológia az egyik legfontosabb vizsgáló eljárás, melynek nem lehet eléggé hangsúlyozni a jelentőségét a nyaki duzzanatok diff.dg-ban. A citológiai kép alapján gyakran határozott dg. állítható fel, de egyéb esetekben is irányt mutat a további vizsgálatok elvégzéséhez. UH-vezérelt asp.cytologiával nagyon pontosan célzottan lehet vizsgálati anyaghoz jutni olyan esetekben is, amikor a vizsgáló nem is tudta tapintani a gyanús nycs-t. Szakavatott kézben a citológiai dg. biztonsága 90 % fölötti, ritkán fals pozitív vagy negatív.  Itt kell hangsúlyozni, hogy ma már szakmai hibának tekintjük, ha valaki  a fej-nyak területéről nycs-t vagy egyéb terimét távolít el vékonytű-biopsia nélkül, legyen az illető bármilyen nagy gyakorlattal  rendelkező fül-orr-gégész, szájsebész ill. fej-nyaksebész. Nem is szólva hasi, mellkasi és plasztikai sebészek tévelygéséről a fej-nyak területén, amikor úgy ambulanter kidobjuk aranyoskám címszóval minden előzetes vizsgálat nélkül távolítják el a nyaki daganatot. Amennyiben malignus daganat áttétéről van szó, a nycs-lánc megszakítása után a folyamat szabálytalan szóródása miatt a beteg sorsa gyakran megpecsételődik. Hasonlóan gyakori hibának, műhibának minősíthetjük, ha parotisdaganatból próbakimetszést végeznek asp.cytologia helyett. Ugyanígy helytelen eljárás kibogyózni a parotistumort, mert mindkét esetben jóindulatú daganat esetén jelentős mértékben megnő a recidíva kockázata, malignoma esetén pedig elősegíti a daganat szóródását. További érv az ilyen beavatkozások ellen, hogy gyakori a több gócú parotistumor ( sokszor microscopicus méretű gócokban), időnként benignoma eltávolítása  során piciny  malignus tumort is talál a kórszövettanász. Tehát parotistumor esetén az aspiratios cytologiai vizsgálat a  minimalis feltételek közé tartozik, és a minimalis mütéti bavatkozás a lateralis vagy subtotalis parotidectomia az arcideg ágainak megkímélésével.

 

Nyaki terimék felosztása

Nyaki lágyrészek gyulladásos betegségei

 

Felületes gyulladások:

• Furunculus, carbonculus, főleg férfiakon, diab.mell. szerepe,alkoholostákon gyakoribb
• Atheroma ( gyulladt faggyúmirigy)
• Subcutan dermoid

 

Mély nyaki gyulladások, tályogok:

• Angina Ludovici-  szájfenéki phlegmone ill tályog. A regió suprahyoidea gennyes, gyulladásos infiltrációja. Kiindulási hely a  szájüregben: ragadok,fog,tonsilla, idegentest okozta sérülés( szálka), gombás fertőzés is lehet. Tipusos tünetek: láz, art zavar, duzzadt szájfenék, fájdalom,              th: ATB, leoltás, punctio,föltárás

Gégeoedema,légszomj, tracheotomia lehet.

• Phlegmone colli, lymphadenitis abcedens
• Parapharyngeális tályog

Kiindulási helytől függő elhelyezkedés a nyakon. A fej-nyak lágyrészeinek tovaterjedő gyulladásai. Kiindulhat fertőzött nyaki cystából, pajzsmirigyből, nyálmirigygyulladásból, peritonsillaris, retrotonsillaris tályogból, otogen is lehet, de ez nagyon ritka.

Súlyos állapotba kerülhet a beteg.( v.jug thromb.,sepsis)

Labor,UH, asp.,incisio,célzott atb.

• Mediasthinitis

Rossz általános állapot retrosternalis, interscapularis fájdalom.  A nyaki spatiumok nem zártak, a gyulladás lefelé terjed.

Legyakoribb ok a hypopharynx ill a nyelőcső perforatioja scopia vagy idegentest eltávolítás kapcsán vagy diverticulumműtét során.

Rendkinül sulyos állapot, rossz prognosis.

Th: föltárás, drenálás,atb.

 

Nem specificus nycs. gyulladások

Bár minden kórcsoportban találkozhatunk  gyulladásos nycs- megnagyobbodással, de leggyakrabban gyermekkorban 8-10 éves korig, utána fokozatosan csökken az előfordulása.

1. Virusos és bakteriális akut pharyngitishez, tonsillitishez társuló fájdalmas nycs-duzzanat néhány hét alatt rendszerint megszűnik. A klinikai kép és lefolyás jól ismert. Súlyos esetben előfordulhat, hogy a nycs tályogosan beolvad. ( lymphadenitis abscedens)

2. Diff. Dg-i problémát jelent néha a mononucl. Inf., amelyben az egyéb tünetek mellett jellemző a fejbiccentő izom mögött tapintható nycs-k, de a nyak más területein is duzzadt, fájdalmas nycs-k. A biztos dg-t a serológiai vizsgálat pozitivitása adja.

4.     herpes simplex fertőzés

5.     cytomegalia vírusfertőzés

6.     epstein-barr vírusfertőzés

7.     HIV fertőzés

8.     mumps okozhat nyaki duzzanatot

9.     acut gennyes parotitis ( idős, elesett állapotban lévő betegek)

10.                       nagy nyálmirigyek gennyes gyulladása, ami lehet acut és chr., a nyálvezeték kivezető csövén át ürülő purulens váladék az egyik bizonyíték a megduzzadt, változó mértékben fájdalmas miriggyel együtt. Hátterében gyakran nyálkő található.

11.                       thyreoiditis különböző formái a nyak elülső részén okoznak tisztázandó diff.dg-i problémát és kezelést.

 

Specificus nycs. gyulladások

1.       Lymphadenitis tuberculosa extrapulmonalis manifesztacióként. Ma azt tapasztaljuk, hogy egyre több a tbc-s fertőzés. Gondolni kell rá. Parotisban is találkozunk vele. Rugalmas tap., összekapaszkodott nycs-k fölött a bőr néha lilás szinű, áttörhet, fistula képződhet. Felnőtteken  ált-ban együtt jár tüdőfolyamattal. Gyermekek esetén a submandib.régióban atipusos megjelenéssel.

2.       Lues- szájgarati primer infectio után

3.       sarcoidosis, nycs. ált-ban supraclavicularisan, biopsia

4.       macskakarmolási betegség

5.       tularemia

6.       toxoplasmosis- gyakori- serologiai teszt Elhúzódó, kezelésre nem reagáló, sokszor feltűnően nagy és kiterjedt nyaki nycs-megnagyobbodások esetén gondolni kell rá. Asp.cytológia segít a dg-ban.

7.       gombás fertőzések ( actinomycosis, coccidiomycosis)

 

Veleszületett rendellenességek

Gyakran már születéskor észlelhetők, de az sem ritka, hogy egy fölső légúti hurut kapcsán okoznak észlelhető tüneteket.

1.        ductus thyreoglossus cysta a nyak középvonalában okoz rugalmas, fájdalmatlan duzzanatot. A d. thyreoglossus maradványa. Eltávolításakor  rezekálni kell a nyelvcsont testét a recid. veszélye miatt. Nyeléskor vagy a nyelv kiöltésekor felemelkedik.

2.        laterális nyaki cysták, fistulák ( garatívek ill.garattasakok maradványai) branchiogen cysták, feszes, fájdalmatlan, fluctuáló duzzanatok, néha begyulladnak. Ált-ban a fejbiccentő izom alatt helyezkednek el.

3.        lymphangioma, haemangioma, születéskor ill. a csecsemőkor elején észlelhető

4.        veleszületett torticollis

5.        thymus daganatok

6.        teratomák

 

daganatok

 

jóindulatuak:

1.nyaki lipomák, madelung-f zsirnyak,

2.glomus caroticum tumora ( chemodectoma)

gondolni kell rá, angiographia

3.fibroma

4.neurinoma

5.nagy nyálmirigyek benignomái (parotis, submandibularis, sublingualis)

A nyálmirigyek duzzanata mindig kórosnak tekintendő, kivizsgálást indokol. Chronicus gyulladás utánozhat daganatot, néha nem könnyű az elkülönítésük, és a kettő együtt is előfordulhat. Nem szólva a benignus és malignus tumor egymás melletti előfordulásának lehetőségéről, és a több gócú daganatok előfordulásáról. A parotis tumorok 80 %, a submandibularis daganatok fele jóindulatú.A leggyakoribb ben.parotistu.a vegyes tu.(pleomoroph.adenoma), és a leggyakoribb mal. tu. a mucoepidermoid ca. A submandib.mirigyben leggyakrabban az adenoidcysticus ca. fordul elő.

Valamely nyálmirigyben előforduló izolált terimét mindig komolyan kell venni, mert e területről sokféle daganat indulhat ki, és például a vegyes tu. az idő múlásával, ha nem távolítják el, malignizálódhat.

6.pajzsmirigy jó indulatú daganatai

a népesség 4%-ban találtak pajzsmirigy göböket. A mirigy gondos áttapintásával általában eldönthető, hogy diffúz magnagyobbodásról, vagy körülírt göbről van szó. A szakirodalom szerint itt is előfordulhat egyszerre gyulladás, jó és rosszindulatú daganat. Tehát tisztességes kivizsgálás kívánatos. Jódban szegény földrajzi területeken gyakori a golyva. Ilyen esetekben a mirigy általában aszimmetrikus, diffúzan megnagyobbodott és göbös lehet. A golyván belül előforduló göb szintén alapos kivizsgálást indokol.

 

Rosszindulatúak( lehetnek primer és metastaticus daganatok):

 

Primer malignomák:

 

1.nyálmirigydaganatok

benignusoknál megbeszéltük

 

2.pajzsmirigydaganatok

Golyvával,vagy idült gyulladással együtt fennálló malignoma esetén nehezebb a dg és a kezelés.

 

3.mellékpajzsmirigy-daganatok

4.nyirokszöveti daganatok

Hodgkin és Non-Hodgkin lymphomák

 

metastasisok:

1.fej-nyaki laphámrák

2.bőr lh-rák

3.melanoma

4.pajzsmirigy-és nyálmirigytu.

 

5.tüdődaganat

6.nyelőcsőtumor

7.gyomortumor

Bal supraclavicularis árokban gyomorca-ra utaló metastasis jelenhet meg (Virchow-csomó)

Az utóbbi 3 esetben a metastasis a nyak alsó részén található.

Az előadás elején említettem, hogy a nyakon kb.200 nycs található. A nyirokutak a különböző régiókból a regionalis nycs-khoz vezetik a lymphát, ami a különböző nyirokcsoportokon áthaladva a nagyobb nyirokerekbe, onnan pedig a vénás keringésbe jut.

A  nyakon a nycs-k általában a nagyobb vénák mellett helyezkednek el. A hosszanti és haránt nyirokutak, nyirokcsomóvonulatok keresztezik egymást. Az egyik legfontosabb keresztezési hely a nyakon a v. fac. és a v.jug.int. összeömlése, a jugulofacialis szöglet.( Küttner mirigy).

Fontos ismernünk a fül-orr-gégészeti területre eső régiók regionalis nycs-inak elhelyezkedését, mert  a nyirokcsomó-megnagyobbodás észlelése esetén következtetni tudunk a betegség kiindulási helyére, esetleg a primer tu.helyére.

 

Fontosabb területek nyirokkapcsolatai:

• epipharynx-m.sternocleidomast,hátsó széle mögötti, n. accessorius menti nycs-k ( kivéve a choanakeretet)
• alsó ajak, szájzugok,subligualis regió elülső része – submentalis nycs-k
• tonsilla- állszegleti nycs( jugulofacialis-szöglet)
• nyelv, nyelvgyök – submandibularis, jugulofacialis, középső parajugularis
• hypopharynx- középső és alsó parajug.nycs-k
• gége: általában a parajug nycs.rendszer  (fölső és középső 76%-ban)

-supraglottis- jugulofac.-középső parajug.

-elülső comissura- Poiret-mirigy

subglottis- alsó parajug.,paratrachealis nyvcs-k

• pajzsmirigy- paratrachealis nycs-k

 

Tehát mindezek  után azt hiszem, érthető miért fontosak a következő szempontok, melyekre figyelni kell a nyaki nycs.k vizsgálatakor:

• hol helyezkedik el
• milyen a konzisztenciája
• fájdalmas vagy fájdalmatlan
• összekaszkodott-e a környezetével, a fölötte lévő bőrrel, képez-e konglomerátumot
• milyen fölötte lévő bőr
• pulzál-e a nycs-nak vélt terime
• mióta áll fenn a duzzanat

Természetesen mindez együtt értékelendő a beteg panaszaival, és a statusában talált egyéb eltérésekkel.

Általában elmondható, hogy a metastasisok lassan nőnek, kezdetben mobilisek, fájdalmatlanok, tömött tapintatúak, később a környezetükkel összekapaszkodnak, fixálttá válnak, esetleg fájdalmassá is, növekedésük gyorsulhat. Ez utóbbi jelek rossz prognózisra utalnak.

Aspiratios cytologiai vizsgálat fontosságát még egyszer szeretném hangsúlyozni.

Mal.lymphoma alapos gyanuja esetén kell excisiós biopsziát végezni a lymphoma pontos osztályozása céljából.

Ha a vékonytű biopsia lh-rák metastasist igazolt, mindent meg kell tennünk azért, hogy a primer tumort megtaláljuk.( légutak, tápcsatorna vizsgálata, panendoscopia, stb).40 évesnél idősebb betegen észlelt nyaki metastazist az esetek 90 %-ban a légutak és a tápcsatorna lh-rákja okozza, melynek elsődleges rizikótényezője a dohányzás és az alkoholfogyasztás.

 

 

 

 

„ Szegény ember vízzel főz” EEDCR

Az első intranasalis dacryocysta műtétet Caldwell írta le 1893-ban, amit West, később pedig Mosher módosított, de a rossz látási viszonyok, a vérzés, a szűk műtéti terület elvette az operatőrök kedvét, és inkább a külső behatolásból végzett DCR vált általánossá, amit Magyarországon többnyire a szemészek végeztek.

1974-ben Jokinen és Karja foglalkoztak újra a kérdéssel. 1989-ben McDonogh és Meiring bizonyították, hogy az operációs mikroszkóp és a modern orrendoszkóp segítségével az endonasalis DCR legalább olyan biztonságos és sikeres, mint a külső behatolásból végzett, nem szólva olyan kozmetikai előnyről, hogy utána nem marad látható heg az arcon. Természetesen az említett szerzőkön kívül többen foglalkoztak a kérdéssel. A témával foglalkozó honi szakértők között meg kell említenem Csokonay, Kovács, Rásonyi-Kovács és Polonyi nevét.

A szemészethez való különleges kötődésem miatt 1995-ben egy nemzetközi kongresszuson hallottam először az endonasalis endoscopos DCR-ról , ahol a szerző a műtéti technikáról szólva többek között elmesélte, hogy az egyik könnyponton  keresztül vékony száloptikán lézerfényt vezetnek a könnytömlőbe, aminek segítségével könnyedén meghatározható az orrüregi behatolás helye. Az egész nagyon meggyőző volt, frappánsnak, egyszerűnek tűnt. Magyarul fölkeltette érdeklődésemet.

Nos, az igaz, hogy sem lézerünk sem speciálisan vékony száloptikánk nem volt, de ekkor már közel 10 éves gyakorlatunk volt az orrendoscoppal végzett műtétek terén, és a szemészeknek pedig sikertelen külső behatolásból végzett DCR után szenvedő, panaszaik megoldására váró betegeik. És mi segíteni akartunk.

Kezdeti gondjaink ( itt jön be a szegény ember syndromája) sem lézer, stb.

Eleinte a gondot az endonasalis behatolás helyének biztonságos kijelölése jelentette. Azt az anatómiából tudtuk, hol helyezkedik el a könnytömlő, ezért úgy gondoltuk, lézer híján erős fénnyel kívülről átvilágítjuk a tömlőt körülvevő falakat. Erre használtunk egy régi szemészeti műszert: a diaphanoszkópot, és  az orrban láttuk a fényét a középső kagyló elülső tapadása körül. Igazából erre csak akkor volt szükség, ha a primer műtétet mi végeztük. Eleinte csak a szemészek után reoperáltunk, és ilyenkor elég volt megszondázni a könnytömlőt. A szonda végének mozgatása jól mutatta a bezáródott endonasalis helyet, ahol  meg kellett nyitni a tömlőt. Pár műtét elvégzése után átvilágítás nélkül is biztonságosan megtaláltuk a behatolás helyét, ha a csontos ablakot mi alakítottuk ki.

Az első 3 helyi érzéstelenítésben végzett reoperatio a szemészek után és egy 5 éves gyermeken narcosisban primeren végzett endonasalis DCR kiválóan sikerült. Ezután következett egy kudarc: a helyi érzéstelenítésben elkezdett műtétet abba kellett hagyni a beteg általam nem csillapítható fájdalmai miatt, pedig megfelelő előkészítést kapott szerintem. Ezután a beteg nem is akarta többet a műtétet, bármilyen formában ajánlottuk.

A történet eddigi része a kistarcsai osztályhoz kapcsolódik, innen pedig a Fővárosi Szent István Kórházban folytatódik, ahol  az elmúlt több mint 3 év alatt 12 endonasalis DCR-műtétet végeztünk, de az operatőrök személye miatt eltérő módon.

Összesen 16 endonasalis DCR történt 14 betegen a két intézetben. Az elsőt 6 éve, az utolsót 4 hónapja operáltuk.

A 16 műtét közül 7 reoperatio volt. Közülük endonasalis DCR után 2 pácienst műtöttünk újra.

8 esetben ITN-n, 8-ban helyi érzéstelenítésben operáltunk.

Szűk endonasalis viszonyok miatt 2 betegen septumresectiot végeztünk a DCR előtt.

A 14 beteget 2 csoportra osztottuk. Valamennyi endonasalis DCR volt, azonban 6 esetben nem használt endoscopot az operatör, 10 esetben pedig orrendoscop segítségével végeztük a műtétet.

12 betegről van követési adatunk: 7 endoscopos, 5 endoscop nélküli.

Az endoscopot nem használó operatőr a megfelelő helyen a nyh. és a csontos fal fúróval történő elvétele után a könnytömlő falát szélesen föltárta, és lehajtotta, majd a könnyponton át és a cystán ejtett nyíláson műanyag fonalat húzott be és hagyott bent egy hétig. Ezt naponta mozgatták, majd az eltávolítás után 2 naponta egy hétig átmosták a könnyelvezető utakat.

Természetesen sokkal könnyebb dolga van annak, aki a reoperatiot végzi, de a csontos fal elvétele után a műtéti megoldás megegyezik a primer és a secunder esetekben egyaránt. Ennek lényegét mutatja majd be az előadás részét alkotó rövid videodemonstráció.

A csontos fal elvételéig nincs lényegi különbség az endoscópot használó vagy nem használó technika között, legfeljebb annyi, hogy az endoscoppal sokkal jobban lehet látni. Fontos, hogy a föltárás széles legyen. Ezután bevezetjük valamelyik könnyponton keresztül a szondát a könnytömlőbe, és mozgatásával jól látható, hogy jó helyen járunk és hogy hol kell fölhasítani a cystát. Amit,ha megtettünk, általában zavaros, sűrű váladék ürülését észleljük. VIDEO Ezt követően ezt a nyílást olyan szélesre kell tágítani, amilyenre csak lehetséges, mert ezen fog múlni a beavatkozás sikere. A tágítás nem is olyan egyszerű, mint amilyennek látszik. A gyulladt dacryocysta fala vaskos. A szegény operatör ilyenkor próbálkozik valamilyen fogóval, tépi, szaggatja, de a fogók általában nem elég élesek, szűk a hely, nehéz hozzáférni. Aztán vérzik is, ami szintén zavaró. Milyen jó lenne  egy lézer, de mivel nincs, jó lesz egy szívó kauter is, amivel tökéletesen ki lehet tágítani az endonasalis szájadékot.

Másfél év elteltével készült felvételen jól látható az endonasalis stoma tág nyilása, melyen át akadálytalanul ürül az orr felé az alsó könnyponton bejuttatott nátriumfluorescein oldat.

Az utóbbi endoscopos csoportban egynél helyezett be a műtétet végző orvos műanyag cérnát, félve a postoperativ bezáródástól, de ez egy arcsérült beteg volt. A többi betegen a műtétet magam végeztem, és egy esetben sem hagytam bent a műtét végén silicon csövet vagy egyebet az endonasalis szájadék bezáródását megakadályozadó.

A 5 endoscop nélkül operált( 5 primer műtét, egy reop.) beteg közül összesen egy volt elégedett az eredménnyel, 3-nak volt endonasalis összenövése a septum és a középső kagyló között, 4 sikertelennek ítélt beteg közül egy panaszmentes volt 4 hónapig, de utána valamennyi panasza visszatért, a többinek pár héttel a műtét után. Az ellenőrző vizsgálat alkalmával egyik panaszkodó beteg  könnyutait sem sikerült átfecskendezni.

Valamennyi reoperált betegnél az előző műtétnél kialakított endonasalis nyílás teljesen bezáródott. Egy betegnél a rostasejtek felé a középső kagyló elülső részén keresztül hatoló járatot találtunk.

A 7 endoscopos DCR közül 4 reoperatio, 3 primer műtét volt.

Valamennyi beteg az endoscópos csoportban tünet és panaszmentes. Ezt demonstrálja az ellenőrző vizsgálaton másfél év elteltével készített felvétel.

A siker záloga a lehető legtágabb szájadék kialakítása mellett a gondos postoperatív kezelés, ami magában foglalja a nyh lohasztása mellett a lokalis steroidot és a könnyutak  rendszeres átfecskendezését is.

Ebben a csoportban endonasalis összenövést nem észleltünk. Eltekintve az endonasalis DCR nyilvánvaló kozmetikai előnyétől a külső behatolásból végzettel szemben az orrendoscoppal végzett DCR után elért kitűnő eredmény önmagáért beszél.

Vizsgálataink eredményeit összegezve elmondhatjuk, hogy nem elég endonasalisan operálni, érdemes ezt endoscoppal tenni. Jó látási viszonyok mellett a lehető legtágabb orrüregi szájadék kialakításával, gondos postoperativ kezeléssel, szerény technikai lehetőségek esetén is kitűnő eredményeket érhetünk el.

 

 

Fővárosi Szent István Kórház

Fül-Orr-Gége, Fej-Nyaksebészeti Osztály

 

Huszka János dr.

 

Az orrcseppek hatása az orrnyálkahártyára

A rhinitis a fölső légutak leggyakoribb megbetegedése. Ennek egyik megjelenési formája az akut vírusos nátha tavasszal betegíti meg a legtöbb embert. Az esetek többségében egy-két héten belül különösebb kezelés nélkül meggyógyulnak a betegek, de az orvoshoz fordulók igen sok munkát adnak az egészségügyben dolgozóknak, és jelentős kiadást okoznak az egészségbiztosításnak és önmaguknak is. Az USA-ban a rendelkezésünkre álló adatok szerint évente több mint egy billió dollárt költenek a megfázásos tünetek kezelésére. Ehhez újabb jelentős költségek adódnak, ha hozzávesszük a szövődményes esetek kezelését és a kiesett munkaidő okozta gazdasági károkat./1/ Hazánkban hasonló adatok nem ismertek, de biztosan nálunk sem elhanyagolhatóak a megfázás kezelésével kapcsolatos kiadások; főleg, ha figyelembe vesszük azt a magyarországi szokást, hogy sokszor indokolatlanul antibiotikummal kezeljük a vírusos betegségeket.

Tavasszal és ősszel  gyakoribbá válnak a fölső légúti megbetegedések, így a vírusok okozta rhinitis is./2/ Jellemző tünetei a változó mértékben romló közérzet, fáradékonyság, subfebrilitás, láz, fejfájás, végtagfájdalmak, a garat-és orrnyálkahártyára lokalizált panaszok, orrdugulás, vizes jellegű orrváladékozás, szaglás és ízérzés zavarok, füldugulás-érzés, fülpattogás. A panaszokat általában az orrnyálkahártyára lokalizáltak uralják, de hogy mennyire nemcsak az orrnyálkahártya érintett a folyamatban, azt az utóbbi időben elvégzett CT vizsgálatok igazolták. Az akut náthás felnőttek 85 %-ban a paranasalis sinusok valamilyen fokú érintettségét találták. Ezért sok szerző manapság inkább a virális rhinosinusitis diagnózist használja./3/

Vizsgáljuk meg, mit is okozhat egy egyszerű, banális rhinitis, ami valószínűbb, hogy inkább rhinosinusitis! A duzzadt orrnyálkahártya következtében kialakult gátolt orrlégzés kellemetlen érzése mellett a folyamat arcüregtáji feszítő érzést, fájdalmat okozhat, ha valamilyen endonasalis strukturális eltérés is fennáll, mint gyermekkorban az adenoid vegetatio, felnőtteken a septumdeviatio vagy az osteomeatalis egység valamilyen deformitása. Ilyenkor például a lezárt sinus maxillárisban vákuum alakulhat ki, főleg a kezdeti szakaszban, később az üregben pangó, kiürülni nem tudó váladék előrehajláskor feszítő fájdalmat okozhat. Az esetek nagy részében a fülkürt funkciója is zavart szenved, ami átmeneti hallásromlást eredményezhet. A rhinitis kezdetén az orrnyálkahártya duzzadt és száraz, az orrlégzés gátolt, majd ezt bőséges, vizes jellegű orrváladékozás követi. A gyulladásos reakció nyálkahártya-oedemához vezet, ami gátolja az orrlégzést, elősegíti a másodlagos infectiot, további gyulladásos reakciót indukálva. Ehhez a folyamathoz járul illetve elősegíti a további komplikációk létrejöttét a vírusfertőzés ciliaris dysmotilitást kiváltó hatása, ami rontja az orr és melléküreg-rendszer clearence mechanizmusát./4/

A betegek többsége orvosa segítségével vagy magától igyekszik csökkenteni a nátha kellemetlen tüneteit, megpróbál javítani legalább az orrlégzésén. Ezért valamilyen szabadon vásárolható orrcseppet vagy orrsprayt kezd használni orvosi vagy gyógyszerészi utasítás szerint. Ha a panaszok néhány nap alatt enyhülnek, nincs szükség további orrnyálkahártya lohasztásra, de ha elhúzódó az orrlégzési panasz, a vírusos folyamat bakteriálisba torkollik, vagy egyéb idült betegség alakul ki gátolt orrlégzéssel, a beteg a javasoltnál tovább használja az orrcseppet.

Mielőtt megbeszélnénk az orrcsepp hatását az orrnyálkahártyára, íme néhány érdekesség a múltból, mivel próbálták csökkenteni az orrnyálkahártya duzzanatát:

A Talmudból származó ókori recept szerint fehér kutya trágyáját keverték mirhával. Egy ősi hindu keverék borsot, mustárt, nősziromgyökeret és ördöggyökeret tartalmazott. 5000 évvel ezelőtt Kínában viszont ephedrin tartalmú gyógynövényt használtak. 1887-ben izolálták az ephedrin alkaloidát, majd sorban fedezték föl az újabb helyi vasoconstrictor hatású vegyületeket, 1931-ben a nálunk is sokat használt naphasolint. 1942-ben Hünerman már fölhívta a figyelmet a helyi vasoconstrictorok túlzott használatának káros voltára, majd a naphasolinra kialakuló függőségre./5/ Az 1960-s években jelentek meg a modern vasoconstrictorok, mint az oxy-és a xylometasolin, melyek már direkt módon hatottak az alfa-adrenoreceptorokra. Akkor azt hitték, ezek az anyagok már mindenben megfelelnek az ideális nyálkahártya-lohasztókkal szembeni követelményeknek /Mayer 1966; Young 1967/, mint:

1. azonnali hosszan tartó hatás, aminek effektusát nem csökkenti az ismételt használat

2. hosszú ideig tartó használat esetén sincs „rebound” nyálkahártya-duzzanat

3. nincs mellékhatása az orr mucociliaris rendszerére

4.      nincs szisztémás mellékhatása.

Az oxy- és xylometasolin lohasztó hatása 7-9 órán át tart, a maximális hatást 30 percen belül elérik, de hosszú használat után kialakulhat a „rebound” effektus. A két szer kémiailag és pharmacologiailag  nagyon hasonló, és nincs különbség abban sem, hogy melyik után alakul ki gyakrabban a rhinitis medicamentosa (RM).

A rhinitis medicamentosának sokféle definicioja ismeretes. Mondhatjuk, hogy a rhinitis chronica egyik formája, amely valamilyen orrcsepp ismételt és tartós használata következtében jön létre, gyógyszerfüggő rhinitis./2/ A beteg annyira hozzászokik az orrcsepphez, hogy nélküle nem kap jól levegőt az orrán. Ahhoz, hogy jól érezze magát egyre gyakrabban igényli a cseppet. A vasoconstrictor hatás elmúltával vasodilatatio lép fel, ami újabb csepp használatára kényszeríti a beteget. Eljuthat addig a pontig, amikor az orrcseppnek már alig van észlelhető hatása az orrnyálkahártyára. Sok esetben igazi gyógyszerfüggőség alakul ki. Meg kell azonban jegyezni, hogy a tünetegyüttes nemcsak orrcseppek túlzott használata, de más gyógyszerek mellékhatásaként ( pl.: antihypertensiv, antiepilepticus szerek ) is létrejöhet. Maga a kifejezés is erre utal szó szerint.

A rendelkezésünkre álló nyálkahártya duzzanatot csökkentő orrcseppek lokálisan ható sympathomimeticumok, alfa-adrenoreceptor agonisták. Az ephedrin főleg az alfa-1 receptorra, míg az oxy-és xylometazolin inkább az alfa-2 receptorra fejti ki hatását. Ez eredményezi a mucosa vérátáramlásának csökkenését. Valamely vasoconstrictor hatású orrcsepp túlzott használata következtében kialakuló RM pathophysiologiája nem ismert. Egyes szerzők szerint ilyenkor kimerülnek az adrenoreceptorok, de ez még nem elégséges magyarázat a rebound effectus és a többi nyálkahártya-elváltozás létrejöttére./5/ A kérdés további alaposabb elemzése meghaladja e tanulmány kereteit és célját.

Valamennyi orrcsepp tartalmaz valamilyen tartósítószert, hogy megakadályozzák az oldatban a mikroorganizmusok elszaporodását. Ez a szer a benzalkonium chlorid (BC), a bakteriumok falának roncsolásával fejti ki hatását. Nemcsak orrcseppekben, de egyéb oldatokban, szemcseppekben, spray-kben is ezt használják, pedig igen sok káros mellékhatásáról olvashatunk a szakirodalomban: asthmás betegen bronchusgörcsöt váltott ki (Miszkiel et al.1988); beszámoltak a cornea epithelsejtjeit kárositó hatásáról (Tönum 1975); patkánykísérletben a bél intramuralis elemeinek súlyos károsodását észlelték (Sato et al.1978); in vitro tanulmányokban a csillószőrökre toxikusnak találták (Batts et al.1989). Arról is olvashattunk, hogy oxy- vagy xylometazolin oldat BC-dal együtt károsította a granulocyták chemotaxisát és phagocytosisát in vitro (Hakansson et al.1989).

Az előzőekben leírtak alapján leszögezhetjük, hogy nincs olyan orrnyálkahártya duzzanatot csökkentő orrcsepp, amelyik megfelelne az ideálisként felállított kívánalmaknak. Bár hatásukat lokálisan fejtik ki, minimális szisztémás hatásuk is van./6/ (Nem véletlenül szerepelnek a doppinglistákon.) Mind a vasoconstrictor, mind tartósítószer hosszabb használat esetén károsítja a nyálkahártyát, mégpedig sokszor súlyosan. Ugyanakkor a rhinitis és­/vagy szövődményei szükségessé teszik az orrcseppek alkalmazását.

A kérdés, mikor és mennyi ideig javasoljuk a betegnek az orrcseppet. Az ideális az lenne, ha nem lenne rá szükség.

Abban az esetben, ha a beteg rhintis acuta egyéb tünetei mellett az orrlégzése kielégítő vagy csak enyhén gátolt, inkább csak száraznak érzi az orrnyálkahártyáját, első lépésként a nyálkahártya nedvesítése javallt. Gyógyszertári forgalomban kapható tengeri sós orrspray, műkönny, fiziológiás sóoldat, házilag készíthető sós-szódabikarbónás oldat megfelel e célra, de olyan is akad, aki a sós oldat enyhe ecetes savanyítását ajánlja betegeinek orrcseppként. Ezek az oldatok segítenek a besűrűsödött vagy beszáradt váladék oldásában és kiürülésében is, ami sokszor magában is enyhíti vagy meg is oldja az orrlégzési panaszt és nem károsítja a nyálkahártyát.

Ha mégis ephedrin, oxy- vagy xylometazolin tartalmú orrcsepp adására kényszerülünk, akkor ezek valamelyikének minél rövidebb ideig tartó alkalmazását javasoljuk. (Az ephedrint 5x, a két utóbbit 2-3x naponta.) A Fül-Orr-Gégész Szakmai Kollégium ajánlása szerint „A nyálkahártya-lohasztó orrcseppek használata ne legyen hosszabb 7 napnál”. Egyes külföldi szerzők csak 3 illetve maximum 7-10 napig javasolják ezeket az orrcseppeket./7/ Magyarországon  fül-orr-gégészeti szakmai berkekben elterjedt az a vélemény, hogy a naphazolin az összes depletiot kiváltó orrcsepp közül a legkárosabb, és a hozzászokás ennek használata során a legvalószínűbb. Én magam is ezt hittem, de a szakirodalmi adatok áttanulmányozása ezt nem támasztotta alá. Az újabb, korszerűbb oxy- és xylometazolint is imidazol naphazolinból szintetizálták.

Ha a beteg orrlégzési panaszai 7-10 nap alatt nem oldódnak meg, az egyéb fölső légúti paranasalis szövődmény kialakulására utalhat. Ilyenkor érdemes fül-orr-gégészeti szakrendelésre küldeni a beteget. Természetesen a rhinitis vírusos vagy purulens formáinak kezelése, főleg ha a tünetek alapján valószínűsíthető folyamat propagatioja, nemcsak orrcsepp adásából áll.

 

Összefoglalás:

A szerző a rhinitis acuta tüneteinek rövid ismertetése során fölhívja a figyelmet arra, hogy a folyamat az esetek többségében érinti a paranasalis melléküreg-rendszert is. A betegség lefolyásában kiemelkedő szerepük van az endonasalis strukturális eltéréseknek, különösen az un. osteomeatalis egység deformitásainak. Történeti áttekintést ad az orrnyálkahártya duzzanatát csökkentő módszerekről az ókortól napjainkig. Összefoglalja az ideális orrcseppel szembeni elvárásokat, és foglalkozik a rhinitis medicamentosa kialakulásának problémájával.

Összegzésként megállapíthatja, hogy az ideális elvárásoknak megfelelő orrcsepp, ami hosszabb használat után sem károsítja az orrnyálkahártyát és nem alakulhat ki hozzászokás, nem létezik. A gátolt orrlégzés, az ezzel kapcsolatos tünetek és panaszok miatt azonban mégis szükséges orrcsepp alkalmazása, de csak rövid ideig, maximum 7 napig. A rhinitis kezdeti szakában, enyhébb orrlégzési panaszokra gyakran elégséges a nyálkahártya nedvesítése, a váladék oldása.

Ha a fölső légúti hurut, a gátolt orrlégzés, orrváladékozás korrekt kezelés ellenére 7-10 nap alatt nem javul, indokolt fül-orr-gégészeti szakkonzilium kérése.

 

A cikkre vonatkozó 5 kérdés:

1.      Melyek a rhinitis acuta jellemző tünetei?

2.      Melyek a rhinisinusitis kialakulásában szerepet játszó fontosabb endonasalis eltérések?

3.      Melyek az ideális orrcseppel kapcsolatos elvárások?

4.      Mi a rhinitis medicamentosa?

5.      Mennyi ideig javasolt az orrnyálkahártya duzzanatát csökkentő orrcseppek használata?

 

Irodalomjegyzék:

1.      Lund VJ : Rhinosinusitis  Br.J.Hosp.Med. 1997; 57. 308-312

2.      Ribári O: Fül-orr-gégészet Fej-nyaksebészet in: Az orrüreg gyulladásos megbetegedései (pp 222-228) Medicina, 1997.

3.      Gwaltney JM Jr, Philips CD, Miller RD, Riker DK: Computed tomographic study of  the common cold N.Engl.J.Med. 1994; 330. 25-30

4.      Hamilos DL: Chronic sinusitis J.Allergy Clin.Immunol. 2000; 106. 213-227

5.      Graf P: Overuse of oxy-and xylometazoline nasal sprays 2001; http://www.rhinostat.com

6.      Bende M, Fukami M, Arfors KE, et al: Effect of oxymetazoline nose drops on acut sinusitis in the rabbit Ann.Otol.Rhinol.Laryngol. 1996; 105. 222-225

7.      Puruckherr M, Byrd R, Roy T,et al: The diagnosis and management of chronic rhinosinusitis  2001; http://www.priory.com/med/rhinitis.htm

 

Fővárosi Szent István Kórház

Fül-Orr-Gége, Fej-Nyaksebészeti Osztály

Osztályvezető főorvos: Dr. Huszka János

1096 Budapest, Nagyvárad tér 1.

 

Dr. Huszka János:

A gyermekkori adenotomia és tonsillectomia néhány

aktuális kérdése

Összefoglalás:

A gyermekkori adenotomia és tonsillectomia indikációjában és gyakorlati kivitelezésében változások észlelhetők az utóbbi 10-15 évben. Fül-orr-gégészeti és gyermekgyógyászati szakmai körökben 6-7 éves korig az adenotomia tűnik népszerűbbnek, mint az elsődlegesen választandó műtét a tonsillectomiával és a tonsilloadenotomiával szemben. A szerző összefoglalja az adenoid vegetáció klinikai jelentőségét, a tonsillectomia és az adenotomia  fontosabb indikációit, és hangsúlyozza:  a korrekt elvek szerint végzett orrmandula-műtét az esetek jelentős részében elkerülhetővé teszi a tonsillectomiát. A szakma szabályai szerint adenotomia és/vagy tonsillectomia gyermekkorban csak intubációs narcosisban végezhető. Röviden ismertetésre kerül a Fővárosi Szent István Kórház Fül-orr-gégészeti Osztályának e műtétekre vonatkozó gyakorlata, melynek egyik fontos ismérve, hogy az adenotomiát nem vakon, hanem endoscopos ellenőrzés mellett végzik. Ezzel a módszerrel minimalizálható  orrmandula-maradvány bent hagyása, és elkerülhető a fülkürt szájadékának sérülése annak későbbi következményeivel. Ventillációs tubust általában csak második ülésben helyeznek be, mert az adenotomia után az esetek többségében megoldódik a gyermek vezetéses halláscsökkenése. Gyakorlatukban igen jól bevált megoldás, hogy gyermeket műtétre 10 éves korig csak szülővel együtt vesznek föl.

1

Az adenotomia és a tonsillectomia az egyik leggyakoribb kisgyermekkori műtét

Magam 25 éve foglalkozom gyermekek fül-orr-gégészeti betegségeivel. Sok orr- és garatmandulát eltávolítottam, többféle módon és eszközzel, itthon és külföldön egyaránt. A gyermekkori tonsillectomia és adenotomia kérdéskörében is sok minden megváltozott, és úgy tűnik, átalakulóban van ma is. (3, 6,) E változások ismerete és saját gyakorlati tapasztalataim alapján a praktikum oldaláról foglalkozom a következő kérdésekkel.

 

1. Mikor végezzünk  adenotomiát ?
2. Mikor végezzünk tonsillectomiát illetve tonsillo-adenotomiát?
3. Végezzünk-e egyáltalán tonsillectomiát?
4. Az adenotomia kapcsán foglalkozom a ventillaciós tubus behelyezésének a kérdésével is.

 

Az orrgaratmandula túltengésének igen nagy szerepe van a pubertás kor előtt, mert sok akut és krónikus betegség kialakulását segíti elő. Kisgyermekkorban az orrgarat viszonylag szűk és a benne helyet foglaló nyirokelemek hypertrophiája tovább szűkíti, szélsőséges esetben szinte teljesen ki is töltheti az orrgaratot. Ennek az állapotnak a tartós fennállása gátolhatja fülkürt működését, melynek következménye vezetéses halláscsökkenés lehet. A rosszul szellőző dobüregben folyadékgyülem alakulhat ki, ami könnyen befertőződik, heveny középfülgyulladás, esetleg krónikus otitis valamilyen formája lehet a folytatás. Pusztán a rossz hallás magában is jelentős mértékben visszavetheti a gyermeket a beszédfejlődésben.

Az adenoid vegetatio okozta  gátolt orrlégzés már csecsemőkorban zavart okozhat a táplálkozásban és az alvásban. Az ilyen gyermek fejlődése károsodhat. Az állandóan nyitott

2

száj miatt az állcsontok és a fogak növekedése is eltérhet a normálistól. Az infekciókkal szembeni fogékonyság nagyobb, az orr és melléküreg-rendszer megfelelő szellőzése sem biztosított. Ezért gyakori az elhúzódó, a kezelési próbálkozásokra rosszul reagáló rhinitis, sinusitis, bronchitis, sinobronchitis, pharyngitis, tonsillitis

Az un. adenoidos  gyermek vizsgálatakor feltűnő lehet az állandóan nyitott száj,  a néha jellemzően bamba arckifejezés. Az orrlégzés változó mértékben gátolt, és az orrban sokszor látunk mucosus, esetleg mucopurulens váladékot. A garat megtekintésekor a tonsillák gyakran hypertrophizáltak, és az adenoid alsó széle néha előbukkan a lágyszájpad mögül. Általában a nyak mindkét oldalán tapinthatók kisebb-nagyobb nyirokcsomók, de az adenoid vegetációra a musculus sternocleidomastoideus hátsó széle mögötti megnagyobbodott nyirokcsomók jellemzőek.   A szülő általában elmondja, hogy a gyermeke gyakran hurutos, horkolva alszik, máskor csak nyitott szájjal, hangosan veszi a levegőt. Esetleg egyéb, a fentiekben már említett egyéb betegségeket, tüneteket is megemlítenek. A fölső légúti hurutok elpanaszolásában sokszor a gyakori garatmandula-gyulladást hangsúlyozzák, és kérik a tonsillectomia elvégzését. Mi több, ragaszkodnak a tonsillectomiához abban a hitben, hogy ezzel kivédhetőek a későbbi megbetegedések.

A garat- és orrmandula immunológiai és egyéb szerepét illetően ma is sok a még tisztázatlan kérdés. Gondolok itt a gócszerep pontos eldöntésére, az ép és a kóros határának meghúzására, stb. Biztosan nem állja meg a helyét az a nézet, hogy semmi szükség nincs ezekre a mandulákra, és lehetőleg még gyermekkorban meg kell tőlük szabadulni. Az sem igaz, hogy mandulaműtét után a szervezet védtelenné válik a légúti fertőzésekkel szemben.

 

3

Vegyük sorba a kérdéseket:

 

1. Mikor indokolt az adenotomia? (Az alább fölsorolt indokok közül természetesen több is fennállhat egyszerre.)

1. • Gátolt orrlégzés akkor is, ha a gyermek nem náthás, nem hurutos. Ilyenkor a beszéd orrhangzós.
   • Horkolva alvás hurutmentes állapotban is.
   • A horkolást időszakonként apnoes periódusok szakítják meg. (a szülő ilyenkor elmondja, hogy rettegve figyeli, vesz-e ismét levegőt a gyerek) Ezt a tünetet nagyon komolyan kell venni!
   • Gyakori, elhúzódó, az alkalmazott kezelésre rosszul reagáló fölső légúti hurutos állapot (rhinitis, sinusitis, bronchitis, stb.)
   • Gyakori otitis media acuta, vagy egyéb idült középfülfolyamat. Mielőtt fülműtétre határoznánk el magunkat, érdemes beiktatni az adenotomiát.
   • A vezetéses típusú nagyothallást külön kiemelném. Ilyenkor a szülő gyakran csak a gyermek hallása miatt (figyelmetlen, sokszor visszakérdez) panaszkodik. Hosszabb ideje fennálló fülkürt funkciózavar esetén serosus otitis jön létre, mely alapját képezheti a későbbi életkorban idült fülbetegségnek és hallászavarnak. Ezzel együtt járhat még a gyermek beszéd-fejlődésének visszamaradása, rossz iskolai eredménye, stb.
   • 6 éves kor alatt gyakori tonsillitis acuta esetén a tonsillectomiát megelőző műtétként. Az ilyen gyerekeknek azért általában valamilyen egyéb, adenoid vegetatiora utaló panaszuk, tünetük is van. A gátolt orrlégzés miatt a

4

mesopharynx nyálkahártyája az optimálishoz képest viszonylagosan szárazabbá válik, ami elősegíti a gyulladásos tünetek kialakulását. Ezekben az esetekben a tonsillák gyakorta hypertrophiásak is. Gyakorlati tapasztalat, hogy az esetek nagyobbik részében az adenotomia után a tonsillitisek  ritkábban jelentkeznek a helyreállított orrlégzésnek és az adenoid felöli gyakori fertőzés megszüntének köszönhetően, és egy orrmandula-műtét kisebb megterhelést jelent, kevésbé viseli meg a gyermeket. Itt említem meg azt a megfigyelést, mely szerint jelentős mértékű garatmandula hypertrophia is regrediálhat az orrmandula eltávolítása után. Természetesen az a lehetőség is fennáll, hogy az adenotomia nem oldja meg a tonsillitisek problémáját. Véleményem szerint fél évet vagy többet érdemes várni, és eldönteni, szükséges-e a tonsillectomia is.

 

1. Tonsillectomia illetve a tonsillo-adenotomia kérdése, melyre már részben válaszoltam. Fül-orr-gégészeti és gyermekgyógyászati szakmai álláspont úgy tűnik, az adenotomiát részesíti előnyben a tonsillectomiával illetve a tonsillo-adentomiával szemben.(4, 6) Természetesen ez leginkább a kis gyermekkorra vonatkozik úgy 6-7 éves korig. Egészen más a probléma megítélése a pubertás kortól. Ebben az életkorban gyakrabban indikálnak tonsillectomiát (3, 6). Azt határozottan leszögezhetjük, hogy nem indokolt a tonsillectomia csak azért, mert valakinek nagy a mandulája. Tonsillectomiát 12 éves kor alatt csak intubációs narkozisban végzünk, és későbbi életkorban is csak kivételesen méltányolható esetben operálunk helyi érzéstelenítésben. Intubálva, megfelelően föltárva a műtéti területet, gyakorlott kézzel nyugodtan és biztonságosan eltávolíthatók a mandulák. Nem kell sietni, kapkodni, van

 

5

elegendő idő a korrekt vérzéscsillapításra, valamint arra, hogy endoscoppal vagy tükörrel megvizsgáljuk az orrgaratot, és ha szükséges, elvégezzük az adenotomiát is.

 

Tonsillectomia javasolt:

1. • Peritonsillaris tályog után 6 héttel.
   • Ha adenotomia után az orrlégzés helyreállt, és mégis évente minimum 4 alkalommal van acut tonsillitis.
   • Adenotomia után, ha a tonsillák gócszerepe valószínűsíthető (ismételten pozitív torokleoltási eredmény, stb.) Adenotomia után indikált tonsillectomia kapcsán minden esetben döntenünk kell, szükséges-e  readenotomia. Ha igen, akkor egy ülésben végezzük el a tonsillectomával. Általában az a tapasztalat, hogy minél fiatalabb korban (gondolok itt az egy-két éves korra) történt az adenotomia, annál valószínűbb az adenoid vegetatio kiújulása.
   • Konzervatív kezeléssel nem gyógyítható tonsilla-mycosis.
   • Carditis, nephritis, febris rheumatica vagy egyéb súlyos, gócfertőzésre utaló megbetegedés esetén (2, 3, 4, 5, 6).

• Hypertrophia tonsillae olyan foka, amely étkezési és/vagy légzési akadályt okoz (2, 4, 5), vagy olyan nagy a garatmandula, hogy eltávolítása nélkül az adenotomia nem végezhető el. Tehát ilyenkor tonsillo-adenotomiát végzünk.

 

6

Nem javasolt sem tonsillectomia, sem adenotomia:

 

• Ha a műtétet megelőző 4 héten belül a gyermek lázas volt
• Járványos időszakban
• Védőoltások előtt és után (a gyermekorvos véleménye az irányadó)
• Enyhe fölső légúti hurut esetén is érdemes várni a műtéttel
• Gyakorlatomban a tonsillectomia relatív ellenjavallatát jelenti a 6 év alatti életkor.

 

Az  orrmandula műtét szükség esetén akár fél éves kortól  elvégezhető, de lehetőleg csak egy éves kor után. A saját praxisomban ezt a határt igyekszem két éves korra kitolni. Csecsemő és kisded korban észlelt adenoid vegetatiora utaló panaszok esetén első lépésként föltétlenül konzervatív hozzáállást és kezelést javaslok. Ennek a kezelésnek fontos részét alkotja többek között a gyermek étrendjének az átalakítása, gondolva itt a gyakori ételallergiára illetve intoleranciára. Ilyenkor nem az antiallergikumok adása a megoldás. Az orvos és a szülők megfelelő hozzáállásával, odafigyelésével a gyermek elkerülheti az adenotomiát és az azt megelőző számos más betegséget is.

 

Néhány szó a kivizsgálásról, a gyermek kórházi elhelyezéséről, a műtétről és a műtét utáni időszak teendőiről.

7

Az adenotomi általában nem terheli meg a gyerekeket. Gyakran tapasztaljuk, hogy a műtét után 3-4 óra elteltével vidámak, esznek-isznak, alig van panaszuk.

A továbbiakban a Fővárosi Szent István Kórház, Fül-orr-gége, Fej-nyaksebészeti Osztályának gyakorlatát mutatjuk be, ami nyilvánvalóan vonatkozik mind a tonsillectomiára, mind az adenotomiára.

A műtét előtt intratrachealis narcosishoz megfelelő kivizsgálás szükséges, amely magában foglal egy un. nagyrutin labort (vérkép, We, se ionok, májfunkció, coagulogramm, vércukor, vesefunkció, vércsoport, rutin vizeletvizsgálat ), EKG-t. A gyermekorvosnak nyilatkoznia kell, hogy a gyermek műthető és altatható-e.

A gyermeket 10 éves kor alatt csak valamelyik szülővel együtt vesszük föl, de kívánságra 10 év fölött is. A szülőt a gyermekével egy szobában helyezzük el, egymás melletti ágyon. Ez az állapot rendkívül fontos mind a gyermeknek, mind a szülőnek. Az idegen környezetben a szülő jelenti a biztonságot a gyermek számára, és a szülő is nyugodtabb, ha maga mellett tudhatja a gyermekét. Természetesen az ápoló személyzet számára is nagy segítség a szülő jelenléte. Az osztályra történő felvétel napján fül-orr-gégész és anaesthesiológus is megvizsgálja a beteget.

Az adenotomia csak intratrachealis narcosisban történhet  gyermekaltatásban jártas altatóorvos segítségével.

A gyermeket intubálva, lógó fejtartásban operáljuk. Ugyanígy történik a tonsillectomia is. Ami nagyon fontos és hangsúlyozni szeretnénk, hogy az adenotomiát nem vakon, hanem endoszkóp, tehát a szem ellenőrzése mellett végezzük. Jól látjuk, hogy a kürett-kanál mekkora szövetet távolít el, nem hagyunk residuumot, nem

 

8

roncsoljuk az Eustach-kürt szájadékát, és teljes biztonsággal tudjuk csillapítani a vérzést is. Általában 120 fokos optikát használunk, de a 70 fokos is nagy segítséget jelent.

A rendelkezésünkre álló információ szerint ma Magyarországon csak a mi

osztályunkon, a Fővárosi Szent István kórházban  történik az orrmandula eltávolítása endoszkópos szemellenőrzés mellett.

Ébresztés után a gyermek az édesanyjával egy kórterembe kerül. Komplikációmentes esetben a műtét másnapjának reggelén hazabocsátjuk őket.

 

1. Megjegyzések a ventillációs tubus kérdéséhez:

 

Ha a gyermeknek halláspanasza illetve idült serosus otitise van, az esetek többségében nem értünk egyet az adenotomiával egy időben végzett myringotomiával és ventillációs tubus behelyezéssel. Amennyiben a műtét után 2-3 hónap elteltével sem normalizálódik a tubafunkció, nem javul a hallás illetve a serosus otitis, ezután egy második ülésben  végezzük el a beavatkozást. Igen ritkán kényszerülünk erre, főleg a tubaszájadékot roncsoló vakon végzett adenotomiák után. Ha re-adenotomiát kell végezni, az általunk alkalmazott endoszkópos műtéti technika lehetővé teszi az Eustach-kürt szájadékának pontos megítélését, és a tuba- funkciót zavaró reziduális adenoidszövet maradéktalan eltávolítását.

 

9

 

Irodalom:

 

1. Carithers, J. F. és mtsai: Postoperative risks of pediatric tonsilloadenoidectomy. Laryngoscope, 97,422-429, 1987.

2. Kollár, D.: Fül-orr-gége betegségek gyermekkorban. Medicina könyvkiadó, 1977, 172-177

3. Mattila, P. S. és mtsai: Causes of tonsillar disease and frequency of tonsillectomy operations. Arch.Otolaryngol. Head Neck Surg.127, 37-44, 2001.

4.      Miriszlai, E.: Gyermek fül-orr-gégészeti útmutató háziorvosoknak. Chronos kiadó,1998, 128-131

5.      Ribári, O.: Fül-orr-gégészet, fej-nyak sebészet Medicina könyvkiadó Rt.1997, 279-281

6.      Rosenfeld, R.M.,Green, R.P.: Tonsillectomy and adenoidectomy: changing trends. Ann. Oto. Rhinol.Laryngol. 99, 187-191,1990.

 

10

A cikkre vonatkozó 5 kérdés:

 

1.      Melyek az adenotomia indikácói?

2.      Mikor javasolt a tonsillectomia elvégzése?

3.      Hol és hogyan történik az endoszkópos ellenőrzés mellett végzett adenotomia?

4.      Milyen előnyei vannak az endoszkóppal kontrolált adenotomiának?

5.      Helyezzünk-e be ventillációs tubust egy ülésben az orrmandula- műtéttel?

 

 

11

Huszka, J.: Some current questions of adenotomy and tonsillectomy done in childhood.

Summery:

In the last 10-15 years some changes can be observed in the indications and method of adenotomy and tonsillectomy. ENT and children’s specialists tend to prefer adenotomy more than tonsillectomy or tonsilloadenotomy till the age of 6-7. The author summarizes the clinical significant of adenoid vegetation, the indications of adenotomy and tonsillectomy. He emphasises that adenotomy done following the correct method in most cases helps to avoid tonsillectomy. Adenotomy and tonsillectomy must be applied only in intratracheal narcosis in childhood. Surgery practice of ORL-Head and Neck Surgery Department (Szent István Hospital, Budapest, Hungary) is shortly described. The most important feature of their method is that adenotomy carried out not blindly but under endoscopic control. This way adenoid residuum left in the epipharynx can be minimalised  and the damage of tuba Eusthachi  with possible consequences can be avoided. Usually ventilation tube is placed in second operation because in most cases the children’s conductive hearingdefect will be solved. It proved to be a good practice in their department to take children for the operation up to ten years only with one of the parents.

 

A fül-orr-gégészeti betegségekhez társuló fejfájások

 

Valószínűleg a fejfájás a leggyakoribb panasz, amivel orvoshoz fordulnak a betegek. Talán nincs is olyan ember, akinek élete folyamán soha nem fájt volna a feje. A visszatérő, gyakori fejfájás egyes szerzők szerint 10% (Csokonai és mtsai) , mások szerint a lakosság 64 %-át érinti. E panaszok hátterében gyakran fül-orr-gégészeti betegség vagy valamilyen, a fül-orr-gégészet területén föllelhető anatómiai eltérés áll. Ezért a fejfással jelentkező beteg gondos kivizsgálása során erre is gondolni kell. Sok esetben az évek óta visszatérő, kínzó fejfájással kezelt, valamelyik jól körülírt fejfájás-szindrómába beskatulyázott, de hatékonyságában nem kielégítően kezelt beteg panaszai megszüntethetőek egy kisebb fül-orr-gégészeti műtéttel.

A továbbiakban a gyakorló orvos szempontjából igyekszem tárgyalni a kérdést. Megvizsgálom, melyek azok az általam fontosnak ítélt, a szakterületemet érintő vizsgálati és kezelési módszerek, melyek figyelembe vétele segítheti az első ellátó orvost a probléma megoldásában. Nem foglalkozom sem a fül-orr-gégészeti betegségek fejfájáson kívüli egyéb tüneteivel, sem a pathophysiológiával. Az un kontaktpontok fejfájást kiváltó szerepéről részletes elemzésekkel találkozhatunk a szakirodalomban (Stammberger, Wolf, Clerico).

Mint minden beteggel történő első találkozáskor a legfontosabb a jó anamnézis felvétel, a panaszok és tünetek alapos kikérdezése.

A fül-orr-gégészet területén számos elváltozás, betegség okozhat fejfájást. Az orr és melléküreg-rendszereinek betegségei és anatómiai eltérései számos esetben felelőssé tehetők nehezen kezelhető fejfájásos panaszokért.

Melléküreg gyulladásban a fejfájás igen változatos és gyakori panasz, az esetek 48-60 %-ban fordul elő.(Stammberger – Naito)

Általában jellemző:

1. az akut gyulladást kísérő fájdalom erősebb
2. a krónikus melléküreg gyulladás ritkábban és enyhébb fájdalommal jár, ami gyakran kisugárzó és a keletkezési helytől távol (is) észlelhető, gyakorta arc és orrgyök táji kellemetlen feszítő teltségérzéssel.
3. Kisgyermekkorban nem jellemző a melléküreg-gyulladásokat  kísérő fájdalom

Acut sinusitis maxillaris-ban a fájdalom tompa és főleg az érintett oldali sinusra korlátozódik, esetleg kísérő orrgyöki feszülő érzéssel, ami előrehajláskor a sinus területén is jelentkezhet.

Homloküreg gyulladásnál jellemző az érintett oldali orrgyök és homlokterület fájdalma.

Rostasejt gyulladásra jellemző lehet a belső szemzug, az orrgyök fájdalma, de a beteg a szemüregbe vagy a halántékba sugárzó fájdalomról is panaszkodhat. Amennyiben a gyulladás a szemüregbe terjed vagy az intracraniumban okoz komplikációt, a beteg szinte alig viselhető, a szem mögé, a tarkóba sugárzó, máskor az egész fejet érintő fajdalomról panaszkodik

A sinus sphenoidalis gyulladása esetén a fájdalom gyakran a fejtetőbe sugárzik, néha nehezen lokalizálható. Sugározhat a halántékba, de a tarkóba is.

Az orr és melléküreg rendszer daganatos elváltozásai elhelyezkedésüktől valamint nagyságuktól függően okozhatnak az érintett területre lokalizált vagy a fej egyéb részeire kisugárzó, jellegében igen változatos megjelenésű fájdalmat.

Igen kellemetlen panaszokkal járhat valamelyik nagyobb melléküreg szájadékának elzáródása. Az üregben a levegő fölszívódik, vákuum jön létre, ami éles fájdalmat okozhat.

A sinus maxillarisban kialakult cysta vagy polyp ritkán okoz fájdalmat. Általában mellékleletként kerül fölismerésre. Bizonyos nagyság elérése után, ha az üreg szájadékát eléri, provokálhat fájdalmat, de többnyire csak feszítő,teltségérzéssel jár.

Fejfájást okozhat, de nem túl gyakran, allergiás rhinitis és akut fölső légúti gyulladáshoz társuló rhinitis is. Ilyen esetekben az orrnyálkahártya duzzanatának mértékétől, az egymással szemben elhelyezkedő, érintkező nyálkahártya felület nagyságától, valamint az orr belső anatómiai viszonyaitól függ a panaszolt fájdalom helye, kisugárzása és intenzitása.

A szakirodalomban egyre többen foglalkoznak az endonasalis anatómiai eltérések és kontaktpontok fejfájást provokáló és fenntartó szerepével (Parsons és Batra, Chow). Nagy fokban pneumatizált középső orrkagyló vagy orrsövényferdülés, esetleg az orrsövény crystája vagy spinája tarthat fenn éveken át típusos migrénnek vagy cluster típusú, esetleg egyéb fejfájás-szindrómának tartott fejfájást.

Az orrmelléküreg rendszer betegségeinek többségében elégséges a rutin fül-orr-gégészeti vizsgálat. Azonban elhúzódó, több hete fennálló panasz esetén, amikor az addigi kezelési kísérletek nem vezettek kellő eredményre, a beteg nem gyógyult meg vagy nem vált panaszmentessé, feltétlenül indokolt olyan szakrendelőbe vagy kórházi járóbeteg  szakrendelőbe utalni, ahol megfelelő szakmai hozzáállás, felkészültség és melléküreg endoszkópos felszereltség található. A szakirodalom áttanulmányozása és az eltelt több mint 20 esztendő szakmai tapasztalata alapján megállapítható, hogy igen sok esetben, és ide tartozik a nem eléggé körültekintően kivizsgált fejfájásban szenvedő minden beteg is, nem elegendő elvégezni egy rhinoscopia anteriort. Nem lehetünk elégedettek egy látszólag negatívnak tűnő endonasalis képpel, ugyanis enyhe fokú anatómiai eltérés is, amit esetleg más esetben normális variációnak tekinthetnénk, okozhatja, fenntarthatja a beteg sokszor évek óta meglévő fejfájásos panaszait.

Ilyenkor a teendő az orrnyálkahártya érzéstelenítése és lelohasztása után alapos endoszkópos vizsgálat, figyelemmel minden kis gyulladásos jelre és anatómiai eltérésre. A korrekt kivizsgálás része az orrmelléküregek CT vizsgálata is. Hangsúlyozni szeretném, hogy a sima orrmelléküreg rtg-felvétel nagyon kevés információt ad, alig visz közelebb a fejfájás okának megtalálásához. Krónikus, a megelőző kezelésekre nem kielégítően reagáló fejfájások esetén megkísérlendő az orrban talált érintkező nyálkahártya felületek érzéstelenítése. Ha erre a beteg panaszai megszűnnek vagy csökkennek, föltétlenül javasolt a még enyhe anatómiai eltérések műtéti korrekciója is, a lehetséges nyálkahártya-kontaktusok megszüntetése.

Természetesen a gyógyszeres kezelés az első lépés a gyulladásos tünetek eliminálására. Rhinitis vasomotorica és allergiás tünetek esetén lokális steroid és antihistamin jó hatású lehet.

Fejtetőbe, fülbe sugárzó fájdalmat okozhatnak az epipharynx gyulladásos betegségei és daganatai egyaránt. Malignus folyamat előre haladtával, amikor a daganat involválja a koponyaalapot is, a panaszok fokozódnak.

A fül eredetű fejfájásokat 3 nagy csoportra oszthatjuk.

1. a külső hallójárat gyulladásai igen erős a fülkagylóra és környékére lokalizált fájdalmat okoznak. A fájdalom olyan erős, mint egy nagyon kellemetlen fogfájás. A fülkagyló, közvetlen környezete és a hallójárat érintésre igen érzékeny.
2. otitis media acuta. esetén a beteg a fájdalmat a fül mélyén érzi, de nem érzékeny sem a fülkagyló, sem a hallójárat. Ez főleg a gyermekkor betegsége. Ha az inflammalt dobhártyát a dobüreg felől folyadék feszíti, az a fájdalom fokozódását eredményezi.
3. ha a középfül folyamat súlyosbodik, és mastoiditis társul hozzá, a csecsnyúlvány területén és a fül mélyén jelzi a beteg a fájdalmat, ami a nyakra is sugározhat.

A krónikus középfülgyulladás általában nem jár fájdalommal. Ha az ilyen beteg fájdalomról kezd panaszkodni, az a folyamat föllángolására, tovaterjedésére, esetleg komplikáció kialakulására utal.

A fül eredetű, a fülben érzett fájdalom tárgyalásánál kell beszélnünk a rágóizület elváltozásai okozta fájdalomról. A beteg fülfájdalom miatt keresi fel orvosát. A vizsgálatnál a negatív fülstátus mellett a rágóizület tapintásra igen érzékeny és jellemző a rágáskor észlelt fájdalom is. Fogászati rendellenesség, góc, pl. rosszul elhelyezkedő, impactált bölcsesség fog is okozhat fülben érzett fájdalmat, de akut mandulagyulladás vagy a garat aphtás elváltozása is.

Hasonlóan fülbe sugárzó nyelési fájdalmat panaszol a beteg előre haladott meso-, hypopharynx és gégemalignoma esetén. Ha az ilyen panaszok 3 hete fennállnak, mindig gondolni kell malignus folyamat lehetőségére is.

Differenciáldiagnosztikai szempontok miatt meg kell említeni még fülbe és torokba sugárzó fájdalom esetén a nyak degeneratív elváltozásait, és processus styloideus elongatus fennállásának lehetőségét is. Halántéktáji fájdalommal jár az arteriitis temporalis.

Végül, de nem utolsó sorban nagyon röviden foglalkozni kell a trigeminus neuralgiával, ami a neurológusokkal közös határterületi probléma. A beteg gyakran az arc valamely területére lokalizált szinte tűrhetetlen fájdalom miatt keresi föl orvosát. Ilyenkor a n. trigeminus területét érintő elváltozásokat kell először kizárni. Gyakran arcsérülés, melléküreg folyamat vagy fogászati góc található a háttérben. Szintén diagnosztikai problémát okozhat a fej területén jelentkező herpes zooster a kezdeti tünetszegény szakban.

A téma összefoglalásaként elmondhatjuk, hogy minden gyakori fejfájás miatt jelentkező beteget érdemes, illetve javasolt megfelelő szakmai és eszközös fölkészültségű fül-orr-gégészeti járóbeteg szakrendelésre utalni még akkor is, ha a betegnek nincs fül-orr-gégészeti panasza. Természetesen ez a körültekintő, alapos kivizsgálásnak csak egy kis része. A beutalón nem árt fölhívni a fül-orr-gégész figyelmét az orrendoszkópiás vizsgálat elvégzésére az esetleges rejtett endonasalis kontaktpontok földerítéséhez is. A kivizsgálás további fontos részét alkotja a modern képalkotó eljárások közül a CT, melynek segítségével pontosan behatárolhatók a fejfájásban valószínűsíthetően szerepet játszó fül-orr-gégészeti elváltozások. Sok esetben az elvégzett koponya MR vizsgálat melléklelete segít a fejfájás okának megfejtésében.  Nagyon lényeges a szájüreg és a garat (az epi- és hypopharynx egyaránt) alapos vizsgálata, akár érzéstelenítésben endoszkóppal. Minden 3 hétnél hosszabb ideje fönnálló, fülbe sugárzó, spontán és/vagy nyelési fájdalomnál gondolni kell a száj-garat területének malignus folyamatára.

 

6 kérdés a cikkre vonatkozóan:

1.      Milyen gyakori a fül-orr-gégészet eredetű fejfájás ?

2.      Milyen fájdalom jellemző az akut melléküreg-gyulladásra ?

3.      Mi jellemző a sinusitis sphenoidalis okozta fejfájásra ?

4.      Milyen szerepük van a fejfájás generálásában az un endonasalis kontaktpontoknak ?

5.      Az  orrendoszkópia és CT szerepe a fejfájások diagnosztikájában ?

6.      Mi a jelentősége a huzamosabb ideje fennálló, fülbe sugárzó nyelési fájdalomnak?