Fővárosi Szent István Kórház

Fül-Orr-Gége, Fej-Nyaksebészeti Osztály

Osztályvezető főorvos: Dr. Huszka János

1096 Budapest, Nagyvárad tér 1.

Dr. Huszka János:

A gyermekkori adenotomia és tonsillectomia néhány

aktuális kérdése

Összefoglalás:

A gyermekkori adenotomia és tonsillectomia indikációjában és gyakorlati kivitelezésében változások észlelhetők az utóbbi 10-15 évben. Fül-orr-gégészeti és gyermekgyógyászati szakmai körökben 6-7 éves korig az adenotomia tűnik népszerűbbnek, mint az elsődlegesen választandó műtét a tonsillectomiával és a tonsilloadenotomiával szemben. A szerző összefoglalja az adenoid vegetáció klinikai jelentőségét, a tonsillectomia és az adenotomia  fontosabb indikációit, és hangsúlyozza:  a korrekt elvek szerint végzett orrmandula-műtét az esetek jelentős részében elkerülhetővé teszi a tonsillectomiát. A szakma szabályai szerint adenotomia és/vagy tonsillectomia gyermekkorban csak intubációs narcosisban végezhető. Röviden ismertetésre kerül a Fővárosi Szent István Kórház Fül-orr-gégészeti Osztályának e műtétekre vonatkozó gyakorlata, melynek egyik fontos ismérve, hogy az adenotomiát nem vakon, hanem endoscopos ellenőrzés mellett végzik. Ezzel a módszerrel minimalizálható  orrmandula-maradvány bent hagyása, és elkerülhető a fülkürt szájadékának sérülése annak későbbi következményeivel. Ventillációs tubust általában csak második ülésben helyeznek be, mert az adenotomia után az esetek többségében megoldódik a gyermek vezetéses halláscsökkenése. Gyakorlatukban igen jól bevált megoldás, hogy gyermeket műtétre 10 éves korig csak szülővel együtt vesznek föl.

1

Az adenotomia és a tonsillectomia az egyik leggyakoribb kisgyermekkori műtét

Magam 25 éve foglalkozom gyermekek fül-orr-gégészeti betegségeivel. Sok orr- és garatmandulát eltávolítottam, többféle módon és eszközzel, itthon és külföldön egyaránt. A gyermekkori tonsillectomia és adenotomia kérdéskörében is sok minden megváltozott, és úgy tűnik, átalakulóban van ma is. (3, 6,) E változások ismerete és saját gyakorlati tapasztalataim alapján a praktikum oldaláról foglalkozom a következő kérdésekkel.

1. Mikor végezzünk  adenotomiát ?
2. Mikor végezzünk tonsillectomiát illetve tonsillo-adenotomiát?
3. Végezzünk-e egyáltalán tonsillectomiát?
4. Az adenotomia kapcsán foglalkozom a ventillaciós tubus behelyezésének a kérdésével is.

Az orrgaratmandula túltengésének igen nagy szerepe van a pubertás kor előtt, mert sok akut és krónikus betegség kialakulását segíti elő. Kisgyermekkorban az orrgarat viszonylag szűk és a benne helyet foglaló nyirokelemek hypertrophiája tovább szűkíti, szélsőséges esetben szinte teljesen ki is töltheti az orrgaratot. Ennek az állapotnak a tartós fennállása gátolhatja fülkürt működését, melynek következménye vezetéses halláscsökkenés lehet. A rosszul szellőző dobüregben folyadékgyülem alakulhat ki, ami könnyen befertőződik, heveny középfülgyulladás, esetleg krónikus otitis valamilyen formája lehet a folytatás. Pusztán a rossz hallás magában is jelentős mértékben visszavetheti a gyermeket a beszédfejlődésben.

Az adenoid vegetatio okozta  gátolt orrlégzés már csecsemőkorban zavart okozhat a táplálkozásban és az alvásban. Az ilyen gyermek fejlődése károsodhat. Az állandóan nyitott

2

száj miatt az állcsontok és a fogak növekedése is eltérhet a normálistól. Az infekciókkal szembeni fogékonyság nagyobb, az orr és melléküreg-rendszer megfelelő szellőzése sem biztosított. Ezért gyakori az elhúzódó, a kezelési próbálkozásokra rosszul reagáló rhinitis, sinusitis, bronchitis, sinobronchitis, pharyngitis, tonsillitis

Az un. adenoidos  gyermek vizsgálatakor feltűnő lehet az állandóan nyitott száj,  a néha jellemzően bamba arckifejezés. Az orrlégzés változó mértékben gátolt, és az orrban sokszor látunk mucosus, esetleg mucopurulens váladékot. A garat megtekintésekor a tonsillák gyakran hypertrophizáltak, és az adenoid alsó széle néha előbukkan a lágyszájpad mögül. Általában a nyak mindkét oldalán tapinthatók kisebb-nagyobb nyirokcsomók, de az adenoid vegetációra a musculus sternocleidomastoideus hátsó széle mögötti megnagyobbodott nyirokcsomók jellemzőek.   A szülő általában elmondja, hogy a gyermeke gyakran hurutos, horkolva alszik, máskor csak nyitott szájjal, hangosan veszi a levegőt. Esetleg egyéb, a fentiekben már említett egyéb betegségeket, tüneteket is megemlítenek. A fölső légúti hurutok elpanaszolásában sokszor a gyakori garatmandula-gyulladást hangsúlyozzák, és kérik a tonsillectomia elvégzését. Mi több, ragaszkodnak a tonsillectomiához abban a hitben, hogy ezzel kivédhetőek a későbbi megbetegedések.

A garat- és orrmandula immunológiai és egyéb szerepét illetően ma is sok a még tisztázatlan kérdés. Gondolok itt a gócszerep pontos eldöntésére, az ép és a kóros határának meghúzására, stb. Biztosan nem állja meg a helyét az a nézet, hogy semmi szükség nincs ezekre a mandulákra, és lehetőleg még gyermekkorban meg kell tőlük szabadulni. Az sem igaz, hogy mandulaműtét után a szervezet védtelenné válik a légúti fertőzésekkel szemben.

3

Vegyük sorba a kérdéseket:

1. Mikor indokolt az adenotomia? (Az alább fölsorolt indokok közül természetesen több is fennállhat egyszerre.)

1. • Gátolt orrlégzés akkor is, ha a gyermek nem náthás, nem hurutos. Ilyenkor a beszéd orrhangzós.
   • Horkolva alvás hurutmentes állapotban is.
   • A horkolást időszakonként apnoes periódusok szakítják meg. (a szülő ilyenkor elmondja, hogy rettegve figyeli, vesz-e ismét levegőt a gyerek) Ezt a tünetet nagyon komolyan kell venni!
   • Gyakori, elhúzódó, az alkalmazott kezelésre rosszul reagáló fölső légúti hurutos állapot (rhinitis, sinusitis, bronchitis, stb.)
   • Gyakori otitis media acuta, vagy egyéb idült középfülfolyamat. Mielőtt fülműtétre határoznánk el magunkat, érdemes beiktatni az adenotomiát.
   • A vezetéses típusú nagyothallást külön kiemelném. Ilyenkor a szülő gyakran csak a gyermek hallása miatt (figyelmetlen, sokszor visszakérdez) panaszkodik. Hosszabb ideje fennálló fülkürt funkciózavar esetén serosus otitis jön létre, mely alapját képezheti a későbbi életkorban idült fülbetegségnek és hallászavarnak. Ezzel együtt járhat még a gyermek beszéd-fejlődésének visszamaradása, rossz iskolai eredménye, stb.
   • 6 éves kor alatt gyakori tonsillitis acuta esetén a tonsillectomiát megelőző műtétként. Az ilyen gyerekeknek azért általában valamilyen egyéb, adenoid vegetatiora utaló panaszuk, tünetük is van. A gátolt orrlégzés miatt a

4

mesopharynx nyálkahártyája az optimálishoz képest viszonylagosan szárazabbá válik, ami elősegíti a gyulladásos tünetek kialakulását. Ezekben az esetekben a tonsillák gyakorta hypertrophiásak is. Gyakorlati tapasztalat, hogy az esetek nagyobbik részében az adenotomia után a tonsillitisek  ritkábban jelentkeznek a helyreállított orrlégzésnek és az adenoid felöli gyakori fertőzés megszüntének köszönhetően, és egy orrmandula-műtét kisebb megterhelést jelent, kevésbé viseli meg a gyermeket. Itt említem meg azt a megfigyelést, mely szerint jelentős mértékű garatmandula hypertrophia is regrediálhat az orrmandula eltávolítása után. Természetesen az a lehetőség is fennáll, hogy az adenotomia nem oldja meg a tonsillitisek problémáját. Véleményem szerint fél évet vagy többet érdemes várni, és eldönteni, szükséges-e a tonsillectomia is.

1. Tonsillectomia illetve a tonsillo-adenotomia kérdése, melyre már részben válaszoltam. Fül-orr-gégészeti és gyermekgyógyászati szakmai álláspont úgy tűnik, az adenotomiát részesíti előnyben a tonsillectomiával illetve a tonsillo-adentomiával szemben.(4, 6) Természetesen ez leginkább a kis gyermekkorra vonatkozik úgy 6-7 éves korig. Egészen más a probléma megítélése a pubertás kortól. Ebben az életkorban gyakrabban indikálnak tonsillectomiát (3, 6). Azt határozottan leszögezhetjük, hogy nem indokolt a tonsillectomia csak azért, mert valakinek nagy a mandulája. Tonsillectomiát 12 éves kor alatt csak intubációs narkozisban végzünk, és későbbi életkorban is csak kivételesen méltányolható esetben operálunk helyi érzéstelenítésben. Intubálva, megfelelően föltárva a műtéti területet, gyakorlott kézzel nyugodtan és biztonságosan eltávolíthatók a mandulák. Nem kell sietni, kapkodni, van

5

elegendő idő a korrekt vérzéscsillapításra, valamint arra, hogy endoscoppal vagy tükörrel megvizsgáljuk az orrgaratot, és ha szükséges, elvégezzük az adenotomiát is.

Tonsillectomia javasolt:

1. • Peritonsillaris tályog után 6 héttel.
   • Ha adenotomia után az orrlégzés helyreállt, és mégis évente minimum 4 alkalommal van acut tonsillitis.
   • Adenotomia után, ha a tonsillák gócszerepe valószínűsíthető (ismételten pozitív torokleoltási eredmény, stb.) Adenotomia után indikált tonsillectomia kapcsán minden esetben döntenünk kell, szükséges-e  readenotomia. Ha igen, akkor egy ülésben végezzük el a tonsillectomával. Általában az a tapasztalat, hogy minél fiatalabb korban (gondolok itt az egy-két éves korra) történt az adenotomia, annál valószínűbb az adenoid vegetatio kiújulása.
   • Konzervatív kezeléssel nem gyógyítható tonsilla-mycosis.
   • Carditis, nephritis, febris rheumatica vagy egyéb súlyos, gócfertőzésre utaló megbetegedés esetén (2, 3, 4, 5, 6).

• Hypertrophia tonsillae olyan foka, amely étkezési és/vagy légzési akadályt okoz (2, 4, 5), vagy olyan nagy a garatmandula, hogy eltávolítása nélkül az adenotomia nem végezhető el. Tehát ilyenkor tonsillo-adenotomiát végzünk.

6

Nem javasolt sem tonsillectomia, sem adenotomia:

• Ha a műtétet megelőző 4 héten belül a gyermek lázas volt
• Járványos időszakban
• Védőoltások előtt és után (a gyermekorvos véleménye az irányadó)
• Enyhe fölső légúti hurut esetén is érdemes várni a műtéttel
• Gyakorlatomban a tonsillectomia relatív ellenjavallatát jelenti a 6 év alatti életkor.

Az  orrmandula műtét szükség esetén akár fél éves kortól  elvégezhető, de lehetőleg csak egy éves kor után. A saját praxisomban ezt a határt igyekszem két éves korra kitolni. Csecsemő és kisded korban észlelt adenoid vegetatiora utaló panaszok esetén első lépésként föltétlenül konzervatív hozzáállást és kezelést javaslok. Ennek a kezelésnek fontos részét alkotja többek között a gyermek étrendjének az átalakítása, gondolva itt a gyakori ételallergiára illetve intoleranciára. Ilyenkor nem az antiallergikumok adása a megoldás. Az orvos és a szülők megfelelő hozzáállásával, odafigyelésével a gyermek elkerülheti az adenotomiát és az azt megelőző számos más betegséget is.

Néhány szó a kivizsgálásról, a gyermek kórházi elhelyezéséről, a műtétről és a műtét utáni időszak teendőiről.

7

Az adenotomi általában nem terheli meg a gyerekeket. Gyakran tapasztaljuk, hogy a műtét után 3-4 óra elteltével vidámak, esznek-isznak, alig van panaszuk.

A továbbiakban a Fővárosi Szent István Kórház, Fül-orr-gége, Fej-nyaksebészeti Osztályának gyakorlatát mutatjuk be, ami nyilvánvalóan vonatkozik mind a tonsillectomiára, mind az adenotomiára.

A műtét előtt intratrachealis narcosishoz megfelelő kivizsgálás szükséges, amely magában foglal egy un. nagyrutin labort (vérkép, We, se ionok, májfunkció, coagulogramm, vércukor, vesefunkció, vércsoport, rutin vizeletvizsgálat ), EKG-t. A gyermekorvosnak nyilatkoznia kell, hogy a gyermek műthető és altatható-e.

A gyermeket 10 éves kor alatt csak valamelyik szülővel együtt vesszük föl, de kívánságra 10 év fölött is. A szülőt a gyermekével egy szobában helyezzük el, egymás melletti ágyon. Ez az állapot rendkívül fontos mind a gyermeknek, mind a szülőnek. Az idegen környezetben a szülő jelenti a biztonságot a gyermek számára, és a szülő is nyugodtabb, ha maga mellett tudhatja a gyermekét. Természetesen az ápoló személyzet számára is nagy segítség a szülő jelenléte. Az osztályra történő felvétel napján fül-orr-gégész és anaesthesiológus is megvizsgálja a beteget.

Az adenotomia csak intratrachealis narcosisban történhet  gyermekaltatásban jártas altatóorvos segítségével.

A gyermeket intubálva, lógó fejtartásban operáljuk. Ugyanígy történik a tonsillectomia is. Ami nagyon fontos és hangsúlyozni szeretnénk, hogy az adenotomiát nem vakon, hanem endoszkóp, tehát a szem ellenőrzése mellett végezzük. Jól látjuk, hogy a kürett-kanál mekkora szövetet távolít el, nem hagyunk residuumot, nem

8

roncsoljuk az Eustach-kürt szájadékát, és teljes biztonsággal tudjuk csillapítani a vérzést is. Általában 120 fokos optikát használunk, de a 70 fokos is nagy segítséget jelent.

A rendelkezésünkre álló információ szerint ma Magyarországon csak a mi

osztályunkon, a Fővárosi Szent István kórházban  történik az orrmandula eltávolítása endoszkópos szemellenőrzés mellett.

Ébresztés után a gyermek az édesanyjával egy kórterembe kerül. Komplikációmentes esetben a műtét másnapjának reggelén hazabocsátjuk őket.

1. Megjegyzések a ventillációs tubus kérdéséhez:

Ha a gyermeknek halláspanasza illetve idült serosus otitise van, az esetek többségében nem értünk egyet az adenotomiával egy időben végzett myringotomiával és ventillációs tubus behelyezéssel. Amennyiben a műtét után 2-3 hónap elteltével sem normalizálódik a tubafunkció, nem javul a hallás illetve a serosus otitis, ezután egy második ülésben  végezzük el a beavatkozást. Igen ritkán kényszerülünk erre, főleg a tubaszájadékot roncsoló vakon végzett adenotomiák után. Ha re-adenotomiát kell végezni, az általunk alkalmazott endoszkópos műtéti technika lehetővé teszi az Eustach-kürt szájadékának pontos megítélését, és a tuba- funkciót zavaró reziduális adenoidszövet maradéktalan eltávolítását.

9

Irodalom:

1. Carithers, J. F. és mtsai: Postoperative risks of pediatric tonsilloadenoidectomy. Laryngoscope, 97,422-429, 1987.

2. Kollár, D.: Fül-orr-gége betegségek gyermekkorban. Medicina könyvkiadó, 1977, 172-177

3. Mattila, P. S. és mtsai: Causes of tonsillar disease and frequency of tonsillectomy operations. Arch.Otolaryngol. Head Neck Surg.127, 37-44, 2001.

4.      Miriszlai, E.: Gyermek fül-orr-gégészeti útmutató háziorvosoknak. Chronos kiadó,1998, 128-131

5.      Ribári, O.: Fül-orr-gégészet, fej-nyak sebészet Medicina könyvkiadó Rt.1997, 279-281

6.      Rosenfeld, R.M.,Green, R.P.: Tonsillectomy and adenoidectomy: changing trends. Ann. Oto. Rhinol.Laryngol. 99, 187-191,1990.

10

A cikkre vonatkozó 5 kérdés:

1.      Melyek az adenotomia indikácói?

2.      Mikor javasolt a tonsillectomia elvégzése?

3.      Hol és hogyan történik az endoszkópos ellenőrzés mellett végzett adenotomia?

4.      Milyen előnyei vannak az endoszkóppal kontrolált adenotomiának?

5.      Helyezzünk-e be ventillációs tubust egy ülésben az orrmandula- műtéttel?

11

Huszka, J.: Some current questions of adenotomy and tonsillectomy done in childhood.

Summery:

In the last 10-15 years some changes can be observed in the indications and method of adenotomy and tonsillectomy. ENT and children’s specialists tend to prefer adenotomy more than tonsillectomy or tonsilloadenotomy till the age of 6-7. The author summarizes the clinical significant of adenoid vegetation, the indications of adenotomy and tonsillectomy. He emphasises that adenotomy done following the correct method in most cases helps to avoid tonsillectomy. Adenotomy and tonsillectomy must be applied only in intratracheal narcosis in childhood. Surgery practice of ORL-Head and Neck Surgery Department (Szent István Hospital, Budapest, Hungary) is shortly described. The most important feature of their method is that adenotomy carried out not blindly but under endoscopic control. This way adenoid residuum left in the epipharynx can be minimalised  and the damage of tuba Eusthachi  with possible consequences can be avoided. Usually ventilation tube is placed in second operation because in most cases the children’s conductive hearingdefect will be solved. It proved to be a good practice in their department to take children for the operation up to ten years only with one of the parents.